產(chǎn)前激素對晚期早產(chǎn)兒近期臨床結(jié)局的影響

林玉聰 黃荔涵 高亮

廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院（廈門市婦幼保健院）新生兒科 廈門市圍產(chǎn)–新生兒感染重點實驗室，福建廈門 361003

產(chǎn)前激素（antenatal steroid，AS）是改善早產(chǎn)兒圍產(chǎn)期結(jié)局的主要治療手段之一，臨床應(yīng)用已有近50 年的歷史。研究證實，AS 有助于降低胎齡34 周以內(nèi)早產(chǎn)兒的總病死率，且能夠降低早產(chǎn)兒新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）等疾病的發(fā)病率。晚期早產(chǎn)兒的定義為：34周≤胎齡≤36周的早產(chǎn)兒。最新研究指出，全球每年出生的早產(chǎn)兒約1484 萬例，其中，約3/4 為晚期早產(chǎn)兒。然而，AS 是否同樣能夠改善晚期早產(chǎn)兒的臨床結(jié)局尚無定論，相關(guān)研究也較少。本研究回顧性分析2020 年1～12 月于廈門市婦幼保健院分娩并于生后12h 內(nèi)收住新生兒重癥監(jiān)護室的晚期早產(chǎn)兒的臨床資料，探討AS 對不同胎齡的晚期早產(chǎn)兒近期臨床結(jié)局的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

納入2020 年1～12 月于廈門市婦幼保健院產(chǎn)科分娩的胎齡34周以上的早產(chǎn)兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡34～36周；②出生后12h 內(nèi)因疾病轉(zhuǎn)入新生兒科住院治療；③母親AS 使用資料明確：根據(jù)2016 年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會早產(chǎn)指南建議和《早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征早期防治專家共識》，將分娩前至少使用過1 劑AS 治療的病例納入激素組，未使用過AS 治療的病例納入對照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在遺傳代謝性疾病的患兒；②合并嚴(yán)重先天性畸形的患兒。根據(jù)早產(chǎn)兒胎齡的大小分為胎齡34～34周組，35～35周組，36～36周組，然后根據(jù)其母親AS 使用情況再分為激素組和對照組。

1.2 研究方法

從醫(yī)院的電子病歷書寫系統(tǒng)中提取早產(chǎn)兒相關(guān)臨床資料。①早產(chǎn)兒母親資料：年齡、分娩方式、有無妊娠糖尿病、是否雙胎妊娠、有無胎膜早破及有無AS 治療。②早產(chǎn)兒資料：性別、出生時胎齡、出生體重、是否小于胎齡兒、出生Apgar 評分。③近期臨床結(jié)局包括：機械通氣支持、NRDS、腦室內(nèi)出血（intraventricular hemorrhage，IVH）、低血糖、住院時間。并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①IVH：IVH 采用Papile 分級標(biāo)準(zhǔn)。出生后1 周內(nèi)完善頭顱彩超檢查，對頭顱彩超提示存在顱內(nèi)出血的病例，完善頭顱磁共振成像檢查以確診。②低血糖：血糖<2.6mmol/L。③機械通氣支持：包括無創(chuàng)及有創(chuàng)呼吸機通氣支持。④低Apgar 評分：出生1 分鐘Apgar 評分≤7 分。⑤其他并發(fā)癥如NRDS、小于胎齡兒的診斷依據(jù)第5版《實用新生兒學(xué)》。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同胎齡晚期早產(chǎn)兒AS 使用率比較

研究共納入胎齡34～36周的早產(chǎn)兒490 例。晚期早產(chǎn)兒總體AS 使用率為71.8%（352/490），其中34～34周組AS 使用率為89.7%（104/116），35～35周組AS 使用率為70.9%（134/189），36～36周組AS 使用率為61.6%（114/185），34～34周組AS 使用率最高（<0.01），其余兩組AS 使用率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（=0.063）。

2.2 不同胎齡晚期早產(chǎn)兒的激素組和對照組母親臨床資料比較

不同胎齡分組中，激素組和對照組早產(chǎn)兒母親在年齡、胎膜早破、妊娠糖尿病方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05）。36～36周組中，激素組早產(chǎn)兒母親的剖宮產(chǎn)、雙胎妊娠比例均顯著高于對照組（<0.05），見表1。

表1 不同胎齡晚期早產(chǎn)兒的激素組和對照組母親臨床資料比較

2.3 不同胎齡晚期早產(chǎn)兒的激素組和對照組早產(chǎn)兒圍產(chǎn)期特點比較

不同胎齡分組中，激素組和對照組早產(chǎn)兒在胎齡、小于胎齡兒、低Apgar 評分方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05）。34～34周組中，激素組男嬰的比例顯著低于對照組（=0.026），35～35周組中，激素組早產(chǎn)兒出生體重顯著低于對照組（=0.009），見表2。

表2 不同胎齡晚期早產(chǎn)兒的激素組和對照組圍產(chǎn)期特點比較

2.4 不同胎齡晚期早產(chǎn)兒的激素組和對照組臨床結(jié)局比較

34～34周組中，激素組早產(chǎn)兒的IVH 發(fā)生率顯著低于對照組（=0.028），不同胎齡分組中，激素組和對照組的早產(chǎn)兒在機械通氣、NRDS、低血糖比例及住院時間方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05），見表3。

表3 不同胎齡晚期早產(chǎn)兒的激素組和對照組臨床結(jié)局比較

3 討論

與足月齡新生兒比較，晚期早產(chǎn)兒的不良臨床結(jié)局發(fā)生率更高，尤其是發(fā)生呼吸系統(tǒng)疾病風(fēng)險更高。AS 對胎齡34 周以內(nèi)的早產(chǎn)兒有改善臨床結(jié)局的作用已得到臨床證實，但對晚期早產(chǎn)兒的使用效果仍存在較大爭議。鑒于AS 是否會影響晚期早產(chǎn)兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育目前尚無確切結(jié)論。因此，目前國際上對晚期早產(chǎn)兒是否使用AS 意見并不一致。

本研究發(fā)現(xiàn)，AS 使用率與胎齡存在明顯的相關(guān)性，晚期早產(chǎn)兒中，胎齡34～34周組早產(chǎn)兒AS使用率最高。胎齡36～36周組，激素組早產(chǎn)兒母親的剖宮產(chǎn)率明顯高于對照組，且雙胎妊娠比例大于對照組。2018 年發(fā)布的《早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征早期防治專家共識》中指出，對于孕周<35 周且在7d 內(nèi)有早產(chǎn)兒分娩可能、孕35～36周擇期剖宮產(chǎn)的孕婦建議根據(jù)臨床實際情況給予AS 治療。本研究結(jié)果與指南推薦情況相符合。Palas等研究發(fā)現(xiàn)，與單胎妊娠相比，AS 治療雙胎妊娠在降低新生兒病死率、短期呼吸系統(tǒng)發(fā)病率等方面并無明顯差異。本研究結(jié)果顯示，胎齡36～36周早產(chǎn)兒中，激素組雙胎妊娠AS 使用率明顯高于對照組，提示對晚期早產(chǎn)兒，尤其是雙胎兒AS 的使用尚需更多的臨床研究以指導(dǎo)制定相關(guān)的診療規(guī)范。

2017 年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會推薦對孕34～36周的孕婦，如存在7d 內(nèi)早產(chǎn)風(fēng)險且未使用激素治療，建議予1 個療程的AS 治療。晚期早產(chǎn)兒使用AS 治療在臨床上是一種普遍現(xiàn)象，本研究發(fā)現(xiàn)，晚期早產(chǎn)兒AS 使用率為71.8%。大量研究證實晚期早產(chǎn)兒使用AS 治療并未降低呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生率。Balci等研究發(fā)現(xiàn)，AS 治療對降低晚期早產(chǎn)兒NRDS 發(fā)病率及對呼吸支持率并無改善作用。王慧等研究發(fā)現(xiàn)，晚期早產(chǎn)兒產(chǎn)前使用AS 治療并未降低呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生率及對呼吸支持的需求。本研究結(jié)果顯示，在晚期早產(chǎn)兒的不同胎齡分組中，激素組和對照組在機械通氣和NRDS 發(fā)生率方面差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，提示AS 治療并未對晚期早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)近期結(jié)局起到改善作用。

Davis等研究認(rèn)為，母體最佳的糖皮質(zhì)激素水平有助于胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，兒童的認(rèn)知能力與孕晚期母親皮質(zhì)醇水平有關(guān)。Melamed等研究認(rèn)為，AS 治療能夠降低胎齡24～34周早產(chǎn)兒IVH 及腦室周圍白質(zhì)軟化的發(fā)生率。但目前關(guān)于AS 對晚期早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的影響尚無確切結(jié)論。本研究顯示，AS能夠顯著降低胎齡34～34周早產(chǎn)兒IVH的發(fā)生率，但對胎齡35～36周的早產(chǎn)兒并無明顯的神經(jīng)系統(tǒng)保護作用。提示AS 對胎齡34～34周的早產(chǎn)兒具有神經(jīng)系統(tǒng)保護作用，但仍需更多的臨床研究支持。

Battarbee等研究發(fā)現(xiàn)，與未使用AS 治療的患兒相比，使用AS 治療的患兒低血糖的發(fā)生率增加。AS 治療可促進孕母肝糖原異生，從而導(dǎo)致孕母血糖升高。胎兒在高血糖環(huán)境下可刺激胰島素分泌增加，導(dǎo)致發(fā)生高胰島素血癥，從而增加低血糖發(fā)生風(fēng)險；另外，晚期早產(chǎn)兒胃腸道功能發(fā)育尚未完善，吞咽及吸吮功能發(fā)育延遲可導(dǎo)致攝入不足，從而導(dǎo)致新生兒出生后最初幾個小時低血糖發(fā)生的風(fēng)險增加。然而，Porto等研究發(fā)現(xiàn)對晚期早產(chǎn)兒使用AS 治療，低血糖的發(fā)生率并未增加。本研究發(fā)現(xiàn)，AS 并未增加各個胎齡階段晚期早產(chǎn)兒低血糖的發(fā)生率，與Porto 等研究結(jié)果一致，提示AS 治療是否增加晚期早產(chǎn)兒低血糖的發(fā)生風(fēng)險尚需要更多的臨床研究以明確。

綜上，本研究認(rèn)為，晚期早產(chǎn)兒應(yīng)用產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素能夠降低胎齡34～34周早產(chǎn)兒的IVH發(fā)生率，但對減少晚期早產(chǎn)兒的機械通氣支持比例、縮短住院時間及降低NRDS 發(fā)生率無明顯改善作用。