事件相關電位P300 對丘腦梗死后認知障礙的預測價值

李春芳 徐蘇林 胡林壯 苗 青 張干

蚌埠市第三人民醫院神經內科，安徽蚌埠 233000

約1/3 的卒中患者會出現卒中后認知障礙（post–stroke cognitive impairment，PSCI），PSCI 影響患者的生活質量及生存時間，加重家庭及社會負擔，因此PSCI 是目前研究及臨床干預的重點。丘腦作為中樞認知環路的關鍵部位，是聯系額葉皮層及腦干的中繼站，丘腦損傷會出現認知障礙。丘腦梗死多為腔隙性或小灶性梗死，患者的神經功能缺損癥狀較輕，但丘腦梗死后認知障礙卻不容小覷。本研究納入在蚌埠市第三人民醫院神經內科就診的丘腦梗死患者和非腦卒中患者進行病例對照研究，分析事件相關電位P300 對丘腦梗死后認知功能障礙的預測價值，為早期識別及診斷丘腦梗死后認知障礙及采取干預措施提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020 年5 月至2021 年7 月于蚌埠市第三人民醫院住院的急性丘腦梗死患者納入丘腦梗死組。納入標準：符合急性腦梗死診斷標準，所有患者均經頭顱磁共振成像檢查證實存在丘腦梗死；能夠配合電生理檢查及量表評估；能配合6 個月隨訪。排除標準：有嚴重認知障礙、失語等不能配合者；有精神疾病史者；既往有器質性疾病如額顳葉及島葉等大面積腦梗死、腫瘤、感染或代謝性腦病、帕金森病及阿爾茨海默病等導致認知功能障礙的患者；合并嚴重的基礎疾病如心、肺功能衰竭及惡性腫瘤者。選取同期門診就診、無腦血管疾病且認知正常者納入對照組。納入標準：無腦血管疾病史；能夠配合檢查及量表評估，蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）評分≥26分。排除標準：同丘腦梗死組。對丘腦梗死組患者隨訪6 個月后完成認知量表測評，根據MoCA 評分結果將丘腦梗死組分為丘腦梗死后認知障礙組（MoCA 評分<26 分）和丘腦梗死后非認知障礙組（MoCA 評分≥26 分）。本研究經蚌埠市第三人民醫院倫理委員會批準，倫科批字[2020]第47 號，所有參加本研究的研究對象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 采集研究對象的基本資料，如性別、年齡、受教育年限、疾病史及個人史。丘腦梗死組患者入院期間完成如血常規、凝血功能、生化等化驗檢查，完善頸動脈彩超及頭顱磁共振成像及血管檢查、事件相關電位P300 檢查。對照組研究對象完善頭顱CT 及事件相關電位P300 檢查。

1.2.2 事件相關電位P300 檢查 受試者在檢查前清洗頭皮降低阻抗，檢查環境安靜，室內溫度適宜，檢查在單獨的神經電生理室由神經電生理醫生完成。使用丹麥MEDTRANIC 肌電誘發電位儀，按國際腦電圖10–20 系統法安放標記電極，記錄電極放置于Cz 點，參考電極放置于左右側耳垂，接地電極置于FPz。采用聽覺Oddball 范式，靶刺激為概率20%、頻率2kHz、聲強80dB 的純短音，記錄受試者P300 的波幅和潛伏期。

圖1 事件相關電位P300 潛伏期診斷丘腦梗死后認知障礙的ROC 曲線

1.2.3 認知量表評估 受試者在安靜的神經心理室，由神經心理量表培訓合格的主治醫生測評。分別在急性期及6 個月后對丘腦梗死組患者采用MoCA 測評。MoCA 判定標準：評分最高30 分，評分≥26 分為正常，如果受教育年限≤12 年則加1分。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料

本研究共納入研究對象50 例，對照組20 例，丘腦梗死組30 例。其中丘腦梗死后認知障礙組23例，丘腦梗死后非認知障礙組7 例，丘腦梗死后認知障礙發病率為76.7%。三組研究對象的性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、冠心病病史、卒中史比較，差異均無統計學意義（>0.05）。丘腦梗死后認知障礙組患者MoCA 評分、受教育年限均顯著低于丘腦梗死后非認知障礙組和對照組（<0.05），見表1。丘腦梗死后認知障礙組和丘腦梗死后非認知障礙組患者的梗死部位、出院時美國國家衛生院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分、頸動脈斑塊、顱內動脈狹窄及總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、同型半胱氨酸、尿酸水平比較，差異均無統計學意義（>0.05），見表2。

表1 三組研究對象的基線資料比較

表2 丘腦梗死后認知障礙組和丘腦梗死后非認知障礙組患者的臨床資料比較

2.2 三組研究對象的事件相關電位P300 潛伏期和波幅比較

與丘腦梗死后非認知障礙組和對照組相比，丘腦梗死后認知障礙組患者的事件相關電位P300 潛伏期延長、波幅降低，差異均有統計學意義（<0.05）。丘腦梗死后非認知障礙組和對照組的事件相關電位P300 潛伏期及波幅比較，差異均無統計學意義（>0.05），見表3。

表3 三組研究對象的事件相關電位P300 潛伏期和波幅比較（）

2.3 丘腦梗死后發生認知障礙的多因素Logistic 回歸分析

多因素Logistic 回歸分析結果顯示，事件相關電位P300 潛伏期延長是丘腦梗死后發生認知障礙的獨立危險因素（<0.05），見表4。

表4 丘腦梗死后發生認知障礙的多因素Logistic 回歸分析

2.4 事件相關電位P300 潛伏期對丘腦梗死后認知障礙的診斷效能分析

ROC 曲線結果顯示，事件相關電位P300 潛伏期的曲線下面積為0.853，取約登指數最大值處為臨界值，當臨界值為366ms 時，敏感度為84.2%，特異性為88.9%。

3 討論

《中國腦卒中防治報告2020》顯示：我國卒中患病率為1114.8/10 萬，年發病率為246.8/10 萬，病死率為149.49/10萬。Ding等研究提示PSCI 的發病率高達53.1%。無癥狀腦梗死和關鍵部位梗死均是PSCI 的獨立危險因素。丘腦作為中樞認知環路的關鍵部位，通過復雜的神經環路與額葉皮層及海馬聯系，調節人的情緒、認知和維持意識水平，損傷后極易出現不同程度的認知障礙。PSCI 導致患者日常生活能力下降，不僅影響遠期預后，同時也增加照料者的壓力和社會負擔。但臨床中丘腦梗死多為腦腔隙性梗死或穿支動脈梗死，梗死面積小、癥狀輕，臨床重視度不夠，認知損害被遠遠低估。本研究發現丘腦梗死后認知障礙的比例高達76.7%。丘腦作為認知關鍵區，損害后出現的認知障礙不易代償。丘腦通過傳遞額葉皮層神經遞質調節情緒，丘腦損傷后常伴有情緒異常。丘腦還參與睡眠覺醒環路，損傷后出現日間嗜睡、入睡困難等睡眠節律異常，而情緒和睡眠障礙會影響認知的恢復。因此，丘腦梗死后認知障礙發生率較高。本研究發現丘腦梗死后認知障礙是全認知領域損害，以執行及延遲回憶損害更為明顯，這與既往研究相似。

本研究發現受教育年限與丘腦梗死后認知障礙的發生相關。認知功能是學習知識及應用其解決問題的能力，屬于復雜皮層功能。相較于受過教育的群體，文盲群體在注意力、語言、視覺空間及記憶等多個認知領域表現更差。有學者認為教育通過增加大腦的認知儲備來維持更好的認知功能，高教育水平的個體其大腦具有更好的補償能力和效率，更晚出現癡呆。也有學者提出認知儲備能降低諸如阿爾茨海默病等認知障礙相關疾病的風險。教育也在一定程度上影響個體的生活方式、對健康和疾病的認知及對疾病治療的依從性等，因此，教育對認知的影響是多維度的。本研究提示相較于丘腦梗死后非認知障礙患者，丘腦梗死后認知障礙患者在既往病史、梗死部位、頸動脈斑塊形成及腦動脈狹窄等方面比較差異均無統計學意義，考慮丘腦梗死多為小動脈閉塞性腦梗死，與大動脈粥樣硬化性腦梗死不同；而本研究樣本量較小，需擴大樣本量以增加結果的可信度。另外，本研究發現丘腦梗死后認知障礙組患者的低密度脂蛋白、同型半胱氨酸、尿酸水平較非認知障礙組偏高，但差異均無統計學意義。既往研究提示高同型半胱氨酸血癥及高尿酸血癥可引起氧自由基增加、激活體內細胞因子、損傷血管內皮細胞、破壞腦微血管內皮及血–腦脊液屏障，在腦血管病發生和發展中起重要作用。后續可增加樣本量進一步分析其與認知障礙的相關性。

事件相關電位是一種特殊的誘發電位，當人對某特定刺激進行認知加工時，通過平均疊加從頭顱表面記錄到的大腦電位，P300 為事件相關電位的第3 個正向波，是不受物理刺激特性影響的“內源性成分”，與認知功能密切相關。P300 潛伏期的形成與腦對信息處理的過程有關，體現腦對信息的處理速度，潛伏期越長提示腦對外界信息處理的時間越長、感受越遲鈍；P300 波幅提示中樞神經系統處理信息的興奮程度，波幅越低提示腦對信息的識別興奮性越差。有學者認為P300 潛伏期可作為篩查早期癡呆的循證醫學證據。Jiang等發現與正常人相比，血管性癡呆患者的P300 潛伏期明顯延長且波幅降低。本研究結果顯示丘腦梗死后認知障礙組患者的事件相關電位P300 潛伏期延長，波幅降低，提示丘腦梗死后認知障礙患者的大腦對外界信息的處理速度及興奮性降低。經過調整年齡及P300 波幅后，事件相關電位P300 潛伏期與丘腦梗死后認知障礙的發生仍獨立相關。

綜上所述，本研究發現丘腦梗死后極易出現認知障礙，低受教育年限是丘腦梗死后認知障礙的危險因素，事件相關電位P300 潛伏期可作為丘腦梗死后認知障礙的預測工具。重視腦關鍵部位梗死患者的認知篩查，可促進PSCI 的早期識別及治療。本文仍有一些不足之處，因丘腦梗死患者的臨床癥狀相對較輕，患者及家屬重視度不夠，收住院治療人群比率不高，且后期隨訪過程中有部分脫落，樣本量少。另外，本研究關注的一些血液生化指標在分析中暫無統計學意義，需后期進一步擴充樣本量再次分析。