經皮穴位電刺激對腹腔鏡結直腸癌根治術后疼痛和快速康復的影響

傅海峰 趙章凡 杜文文 王均爐 郟丹赟

溫州醫科大學附屬第一醫院麻醉科，浙江溫州 325000

結直腸癌是消化道常見惡性腫瘤，其發病率位居全球癌癥第3位。腹腔鏡下結直腸癌根治術是腹腔鏡胃腸道外科中最為成熟的手術方式之一，腹腔鏡的使用雖然實現了切口的微創，但結直腸癌根治術涉及范圍廣，手術區域存在復雜的神經支配，術后仍會出現中度至重度疼痛。經皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）是一種傳統針灸與經皮神經電刺激結合的新型療法，大量研究證實其具有緩解患者術前緊張情緒、減少術中麻醉藥用量、減輕手術應激反應、維持血流動力學穩定、保護器官功能、減少術后惡心、嘔吐和減輕術后疼痛等作用。目前，TEAS 已成為臨床圍手術期和鎮痛治療中重要的補充和替代療法。本研究旨在探討TEAS 對腹腔鏡下結直腸癌患者術后各種類型疼痛及術后快速康復的影響，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年7～12 月于溫州醫科大學附屬第一醫院擇期行腹腔鏡結直腸癌根治手術的63 例患者作為研究對象。納入標準：①年齡18～75 歲；②美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級；③無認知、交流障礙和精神異常；④18kg∕m<體質量指數（body mass index，BMI）≤31kg∕m。排除標準：①經穴局部和所在經絡有瘢痕或皮膚損傷者；②下肢神經損傷者；③應用起搏器者；④既往有結直腸手術史者；⑤術前合并疼痛正在使用中樞性鎮痛藥物者，或阿片類藥物成癮、依賴者；⑥有酗酒史者；⑦肝腎功能異常者；⑧術中預計發生大出血等嚴重并發癥者；⑨術后需轉入重癥監護病房進行治療的患者；⑩近4 周內參加過其他臨床試驗者。本研究經溫州醫科大學附屬第一醫院倫理委員會批準（批件號：2021064），所有患者術前均簽署知情同意書。

1.2 方法

通過Stata SE 15 生成的隨機數將納入對象按1∶1 隨機分為TEAS 組和對照組。兩組患者均接受全身麻醉下腹腔鏡結直腸癌根治術。TEAS 組患者麻醉開始前30min，將電刺激儀（型號：韓式穴位電刺激儀HANS–200A，南京濟生醫療科技有限公司）的電極片分別置于患者雙側足三里、三陰交對應的體表皮膚上，給予頻率為2Hz∕100Hz 疏密波、強度為患者最大耐受閾減1mA 的持續電流刺激，時間30min。對照組患者將電極片置于相同穴位，但不予任何電刺激處理。

1.3 監測指標

主要監測指標：術后各類型疼痛的數字評分量表（numeric rating scale，NRS）評分和術后患者自控靜脈鎮痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）泵的使用情況。次要監測指標：一般觀察指標如術后并發癥（躁動、寒戰、術后惡心、嘔吐）和快速康復指標（肛門首次排氣時間、首次進水時間、固體食物耐受時間、下床活動時間）。

1.4 評價方法

NRS 評分：0 分，無痛；1～3 分，輕度疼痛，能忍受，不影響睡眠；4～6 分，中度疼痛，尚能忍受，影響睡眠；7～10 分，劇烈疼痛，難以忍受，影響食欲，難以入睡。

躁動分級：1 級，平靜睡眠；2 級，清醒、安靜；3 級，不安靜、激惹；4 級，不易使之安靜，無法安慰苦惱；5 級，反抗、興奮、定向力障礙，譫妄。

寒戰分級：1 級，無；2 級，1 個肌群的肌肉顫動；3 級，面部肌肉顫動；4 級，四肢及全身肌肉顫動。

疼痛類型的描述：軀體痛表現為淺表、能用手觸摸、可指出具體位置的疼痛；內臟痛表現為深部疼痛、鈍痛、難以定位的疼痛；肩部疼痛表現為肩頸部的疼痛。

1.5 樣本量估算

根據預試驗結果，獲得TEAS 組和對照組的內臟痛NRS 評分的均值±標準差分別為2.28±0.76、3.14±1.07，設定一類錯誤α 為0.05，把握度1–β 為0.8，兩組患者例數比例設置為1∶1。根據上述參數，采用Stata SE 15 統計軟件計算出每組各需20 例。允許20%的失訪率，故設計每組各需要25 例。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 病例收集情況

2021 年7～12 月共50 例患者納入試驗并隨機分為兩組，每組25 例，隨訪中發生脫落4 例；最終本研究共收集有效病例46例納入完整分析，其中TEAS組25 例，對照組21 例。研究過程中未出現與本研究臨床干預相關的不良反應。

2.2 兩組患者的一般資料比較

兩組患者的性別、年齡、手術時長、麻醉時長、拔除氣管插管時長、麻醉藥物消耗量等比較，差異均無統計學意義（>0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.3 兩組患者拔管后躁動、寒戰分級比較

TEAS 組患者拔管后躁動等級顯著低于對照組（<0.01）。兩組患者寒戰等級比較差異無統計學意義（>0.05），見表2。

表2 兩組患者拔管后躁動、寒戰分級比較[n（%）]

2.4 兩組患者的術后疼痛情況比較

拔管后，TEAS 組患者的NRS 評分顯著低于對照組（<0.01）。TEAS 組患者術后24h、48h 活動時和靜息時的軀體痛、內臟痛NRS 評分均顯著低于對照組（<0.05）。兩組患者的肩痛比例、鎮痛泵按壓總次數比較均無統計學意義（>0.05），見表3。

表3 兩組患者的術后疼痛情況比較

2.5 兩組患者的術后惡心、嘔吐和術后恢復指標比較

兩組患者的術后惡心、嘔吐發生率、首次肛門排氣時間、首次下床活動時間比較均無統計學意義（>0.05），TEAS 組患者的術后首次進水時間早于對照組（<0.05），見表4。

表4 兩組患者的術后惡心、嘔吐和術后恢復指標比較

3 討論

結直腸癌是我國常見惡性腫瘤，其發病率呈上升趨勢。腹腔鏡結直腸癌根治術是目前治療結直腸癌的常用外科手段。結直腸癌根治術術后疼痛由多個不同的痛覺機制共同作用引起，如何降低術后疼痛對機體造成的不利影響、抑制機體過度應激的同時減少術后并發癥，成為當前臨床關注的重點。

TEAS 作為重要的非藥物治療手段，已被廣泛應用于圍手術期。TEAS 可減輕患者術前焦慮，術中具有輔助麻醉、保護器官功能、改善胃腸功能的作用，術后可輔助鎮痛、降低惡心、嘔吐發生率等。足三里是足陽明胃經的主要穴位之一，動物實驗證實對大鼠足三里進行電針治療可產生鎮痛作用。研究發現電針雙側足三里和三陰交可通過抑制脊髓P2X7 受體下調N–甲基–D–天冬氨酸受體的表達，從而抑制以星形膠質細胞為介質的內臟痛。因此，本研究選取雙側足三里和三陰交作為刺激穴位。

本研究結果顯示，TEAS 組患者拔管后NRS 評分下降，術后24h 和48h 的軀體痛、內臟痛NRS 評分均下降，可能與TEAS 通過機體釋放內源性阿片類物質激活下行抑制途徑從而產生鎮痛作用相關。腹腔鏡術后腹脹引起的膈神經失用癥及CO氣腹后的酸性腹腔內環境刺激是術后肩痛的主要原因。兩組患者術后24h 和48h 的肩痛發生率無明顯差別，可能是由于腹腔鏡結直腸手術過程中需開放腹腔行腸吻合術加術后引流管的放置可最大限度地減少患者腹腔二氧化碳殘留，從而使兩組患者的肩痛發生率差別低于本研究所能發現的水平。

本研究結果顯示TEAS 組患者的術后躁動率下降，可能是因電針對手術刺激引起的交感神經興奮有保護性抑制作用，從而減輕機體的應激反應。本研究中兩組患者麻醉藥使用量無差異，這與最近的一項關于TEAS 的研究不同，在該項研究中接受TEAS 的患者術中瑞芬太尼的用量低于對照組，考慮可能是本研究只在術前給予患者30min TEAS 而并未持續整個手術過程的緣故。另外，本研究發現TEAS 組患者術后首次進水時間縮短，與既往研究結果類似。這可能與TEAS 足三里可調節胃腸肌電節律相關。

綜上，給予腹腔鏡結直腸癌根治術患者術前TEAS 雙側足三里和三陰交可降低術后躁動發生率，減輕術后疼痛。