我院六味地黃丸及其類方成藥臨床應用情況分析

高佳鶯 錢婉燕 張婕伃

（上海市寶山區中西醫結合醫院藥劑科 上海 201900）

中成藥是以飲片為原料，經過加工制成各種不同劑型的中藥制品，包括丸、散、膏、丹各種劑型。隨著中成藥的大量研發及普遍使用，臨床濫用的病例逐漸增多，藥害病例也逐漸增多。六味地黃丸在近代臨床已成為方劑學研究的重點，無論在文獻理論、臨床應用，還是在實驗藥理等諸多方面，相關研究的數量之多、范圍之廣，實居諸補陰方劑之首[1]。為了解我院臨床上中成藥的使用情況，本文將2021年1—11月門診包含六味地黃丸及其類方成藥的處方進行分析，便于規范中成藥處方管理工作，提高處方質量，以促進臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對2021年1—11月我院門診處方中含有六味地黃丸及其類方（桂附地黃丸、知柏地黃丸）共802張處方進行收集分析。

1.2 方法

通過院內醫院信息管理系統（Hospital Information System, HIS）收集門診使用六味地黃丸（仲景宛西制藥股份有限公司，240粒/瓶，每8丸相當于飲片3 g）、桂附地黃丸（蘭州佛慈制藥有限公司，240粒/瓶，每8丸相當于原生藥3 g）、知柏地黃丸（蘭州佛慈制藥有限公司，240粒/瓶，每8丸相當于原藥材3 g）的處方信息，包括處方診斷、患者年齡、藥品名稱、規格用量、就診科室等。根據《中華人民共和國藥典》（2020年版）一部、藥品說明書、《中成藥臨床合理用藥處方點評北京共識》[2]、《醫院處方點評管理規范》《處方管理辦法》等有關法律規范和指南，使用Excel軟件統計數據并分析。

2 結果

2.1 六味地黃丸及其類方在各科室的分布

802張處方中，共有35個臨床科室使用過，反映其門診使用范圍較廣（表1）。其中處方量最多的為中醫內科430張，占總數的53.62%。其他依次為其他科室、（中醫）婦/產科、普外科、（中醫）兒科、急診科、內分泌科等。主要使用該中成藥的仍為中醫科室，與傳統觀念中“補腎”聯系緊密的腎內科占比較小，僅為1.75%。知柏地黃丸在（中醫）兒科開具較多，主要治療性早熟、食積、乳癘等。

表1 六味地黃丸及其類方在各科室的分布a)

2.2 患者年齡分布

患者年齡在60～75歲的占比最高，為32.29%。45歲以上患者占比為82.91%，即以中老年患者為主。知柏地黃丸在15歲以下兒童中使用較多，在≥75歲老人中使用較少（表2）。

表2 患者年齡分布

2.3 處方中中成藥用藥品種

使用1種中成藥品種的處方數為238張（29.68%），處方中中成藥僅有六味地黃丸或其類方成藥；2種的為492張（61.35%）；3種及以上的為72張（8.98%）。

2.4 臨床診斷分布

處方中排名前7的臨床診斷依次為腎陰虛（16.58%）、汗病（7.86%）、高血壓（6.23%）、腰痛（5.74%）、糖尿病（4.24%）、不寐病（2.99%）、性早熟（2.24%）（表3）。臨床應用新進展的病癥使用較少，如：婦女更年期綜合征、老年性白內障、血液病等[3]。

表3 排名前七的臨床診斷

2.5 不合理處方情況

802張處方中，有64張不合理處方（7.98%），其中以用法用量不規范31張（48.44%）、超1個月量未簽名確認19張（29.69%）、臨床診斷書寫不全8張（12.50%）、適應證不合理4張（6.25%）和聯合用藥不合理2張（3.13%）。

3 分析與討論

3.1 六味地黃丸及其類方淵源

六味地黃丸，原名地黃圓，首見于《小兒藥證直訣》，由金匱腎氣丸化裁而來，去金匱腎氣丸桂、附之溫燥，易干地黃為熟地黃而成，后《正體類要》將其正式更名為六味地黃丸[4]，被譽為“直補真陰之圣藥”[5]。桂附地黃丸，又名八味地黃丸，出自漢張仲景《金匱要略》，由六味地黃丸加附子、肉桂組成，功能溫補腎陽。知柏地黃丸，又名滋陰八味丸，出自明張景岳《景岳全書》，由六味地黃丸加知母、黃柏而成，功能滋陰清熱。

3.2 處方基本情況分析

我院作為中西醫結合醫院，盡管近年推行中西醫結合療法，六味地黃丸及其類方成藥主要使用者仍為中醫科室，說明中西醫結合治療的推進任重而道遠。處方多集中在45歲以上中老年人群，可能是因為隨著年齡的增長，免疫功能逐漸減弱，從而使疾病的發生幾率增大。知柏地黃丸由于較為寒涼，不適宜老年人使用，故75歲以上使用人數驟降。半數以上患者同時使用2種及以上中成藥，可能由于腎氣虧虛易合并其他慢性疾病，需要聯合用藥來治療，但聯用藥物品種的增加會明顯提高不合格處方出現概率及藥物不良反應發生概率[6]。

處方中排名前七的臨床診斷與相關醫案中出現頻次較高的辨證要點相結合，基本與說明書中的功能主治相對應，如：虛病（腎氣虧虛，神疲乏力）、汗病（肝腎陰虛，盜汗潮熱）、高血壓（肝腎不和，頭暈耳鳴）、腰痛（腎陰虧虛，腰膝酸軟）、糖尿病（氣陰兩虛，消渴消瘦）、不寐病（心腎不交，失眠多夢）、性早熟（虛熱內盛）[7]。體現了六味地黃丸及其類方臨床應用范圍廣，主要病機集中在腎陰虛伴其他癥候。

3.3 不合理處方分析

3.3.1 超1個月量未簽名確認

現行依據：《處方管理法》規定處方一般不得超過7日用量；2021年8月頒布的《長期處方管理規范（試行）》中提到：長期處方的用量一般在4周內最長不超過12周，但醫師必須注明理由并簽名蓋章。除疏漏、開錯未發現外，可能原因有：修改處方主要采用患者再去找醫生溝通的模式，操作上有一定困難；自費卡不進醫保，醫生為方便老年、外地、殘疾患者開具超3月量處方。

3.3.2 用法用量不規范

現行依據：《處方管理法》規定的“藥品用法用量應當按照藥品說明書規定的常規用法用量使用。特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名”；給藥途徑與該藥劑型不符。用法用量不規范處方在不合格處方中占比近半數，若患者遵循服藥單使用可能因過量、過少服用或外用，造成療效不能達到預期或不良反應的發生。藥劑師在日常審方中一定要更加仔細，充分掌握藥房中每種藥品說明書的常規用法用量，減少此類情況的發生。

3.3.3 臨床診斷書寫不全

現行依據：缺少說明書所描述的西醫疾病或中醫病證名稱或其他等同診斷；中醫科處方不書寫中醫病證診斷名稱。主要發生在西醫科室缺少中醫診斷。

3.3.4 適應證不合理

現行依據：診斷和適應證與遴選藥品不符。六味地黃丸、知柏地黃丸適用于腎陰虛患者，桂附地黃丸適用于腎陽虛患者。腎陽虛患者主要表現有面色偏白、畏寒怕冷、四肢發涼等癥狀，補腎要查明原因分型而補。

3.3.5 聯合用藥不合理

現行依據：違反中醫理論“解表藥物與滋補藥物不宜同時使用”，并且至少一方說明書明確提示相關內容。如：治療上呼吸道感染，連花清瘟顆粒與六味地黃丸聯用。前者為解表藥，多氣味芳香藥性發散；后者為滋補藥，有斂邪之弊易致閉門留寇，兩者同服藥效降低。且說明書中提示：感冒發熱病人不宜服用。

4 結語

中醫理論體系龐大繁雜，學說流派多種多樣，對一些問題亦未達成共識，使數據總結分析時遇到一些理論瓶頸。如：在六味地黃丸的臨床應用中，國醫大師薛伯壽認為神不足即是應用辨證的關鍵[8]；姜德友教授則認為只要辨證為腎氣失調，即使西醫所診斷之病不同，也可以采用中醫相同的治則治法，即所謂的異病同治[9]。這些問題希望在未來進一步研究中能夠得到有效解決。

目前我院在六味地黃丸及其類方成藥的臨床使用過程中仍存在較大問題，以小見大，這些問題同樣可能發生在其他中成藥的使用中。與西藥相比，說明書的內容過于簡單，臨床指導性的項目及藥品安全性項目內容不夠完善，如：藥理作用、不良反應、禁忌、注意事項缺項嚴重，沒有老年、兒童、孕婦等特殊人群的用藥事項。尤其進行藥物聯用時，相關文獻一直在更新，而說明書相對滯后。如：六味地黃丸中含有山茱萸，內含有機酸成分，與利福平聯合應用會增加其在腎臟的吸收，從而加重對腎功能的損害并未被收錄于說明書中[10]。藥劑師在聯合用藥審方時一定要謹慎，同時也要肩負起加強中西藥相互作用研究的重任，相信在不久的將來會對中成藥的藥理作用有更深入的研究。西醫醫師在用中成藥，尤其是滋補藥時可能較少考慮辨證論治和隨癥停藥，并不能深刻理解或較好掌握中醫藥治療理論，從而造成了不合理用藥的隱患。

只有熟練掌握藥物的組成、功效，仔細研究藥物之間的配伍意義，在辨證用藥、用法用量、聯合用藥等方面認真管理，才能充分發揮中成藥療效好、使用方便的特點。加強中成藥處方點評的管理，重視西醫醫師、藥師合理使用中成藥的繼續教育，及時發布藥訊、普及藥品信息，不斷知識更新等，才能使六味地黃丸等中成藥在臨床應用過程中，發揮其最佳的治療作用，真正做到藥證相符、藥到病除。