關于減少人為操作事故相關措施探討

胡永強

（杭州電化集團有限公司，浙江 杭州 311228）

近年來， 隨著氯堿行業(yè)生產裝置自動化水平的不斷提升，現(xiàn)場操作大幅度減少，絕大部分操作在中控DCS 上即可完成。部分氯堿企業(yè)已逐漸進入智能化、數(shù)字化操作時代，依托“裝置零手動”的實施以杜絕人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)， 操作工開始向“監(jiān)控員”轉變。但對于絕大多數(shù)氯堿廠而言，仍停留在人工操作時代，向數(shù)字化智能化邁進任重道遠，并且不是所有操作都能采用“零手動”，氯堿廠的液氯鋼瓶、槽罐車充裝，危險化學品槽罐車發(fā)貨等操作步驟仍需要人工操作來完成。

近來，部分氯堿廠人為誤操作事故頻發(fā)，究其原因，既有責任心問題，也有操作技能問題。具體而言，有對待工作不認真、不仔細、粗心大意、操作不熟練的，操作步驟檢查不全面、不細心、不熟練的，也有工作盲目、隨心所欲的，工藝制度執(zhí)行不到位的，對安全操作缺少敬畏的，缺少精益求精和“嚴細實快”的“工匠精神”的。

現(xiàn)對某廠近十年來的操作事故進行回顧梳理，就發(fā)生概況、發(fā)生原因進行細化、分析、分類，從而提出相關改進措施。

1 近年來操作事故統(tǒng)計分析

經統(tǒng)計，2019 年至2022 年一季度，該廠共發(fā)生操作事故26 起。

按年份統(tǒng)計，2019 年 9 起，2020 年 5 起，2021年7 起，2022 年一季度 5 起。

按部門統(tǒng)計，氯堿分公司18 起，占69%；工程分公司4 起，占15%；雙氧水和氣體分公司各2 起，各占7.7%。

按發(fā)生場所統(tǒng)計，現(xiàn)場操作18 起，占69%；中控操作8 起（其中，氯堿分公司7 起，氣體分公司1起），占31%。

按發(fā)生時間段統(tǒng)計，操作事故（件）集中發(fā)生在3 月、6 月、7 月、8 月和 10 月。

2 近十年操作事故分類

對近十年來操作事故原因進行分析， 主要原因可以歸納為以下10 個方面。

（1）數(shù)據(jù)輸入錯誤。 透平機調節(jié)導葉閥控制數(shù)據(jù)，應輸入-9 kPa，誤輸入+9 kPa，導致透平機聯(lián)鎖停車；在己經發(fā)貨30.5 t 的情況下，又對該車進行第二次發(fā)貨而滿溢；雙氧水發(fā)貨應發(fā)23 t，誤輸入32 t，導致滿溢。

（2）開關操作錯誤。 A 套電解氫氣并網中，應開A 套氫泵，卻誤停運行中的B 套氫泵，造成全公司緊急停車；計劃A 套停車，B 套正常運行，操作過程中，在停A 套精鹽水泵時誤停B 套精鹽水泵，造成B 套聯(lián)鎖停車； 鈑金組卷板機作業(yè)過程中， 按錯按鈕，導致作業(yè)人員腳部受傷。

（3）閥門操作錯誤。 B 套離子膜氫氣壓力報警，操作工卻對A 套離子膜進行調節(jié)， 導致A 套跳停；合成爐用尾氯生產，應投尾氯聯(lián)鎖而誤投原氯聯(lián)鎖，造成合成爐聯(lián)鎖跳停。

（4）標識錯誤。在發(fā)現(xiàn)3#整流變電纜頭打火時，由于操作屏上標注的設備編號與實際不符， 操作人員誤將1# 整流變當3# 整流變停， 造成A 套跳停；因配電間內電氣開關箱上標簽錯誤，導致應停B 螺桿機卻誤停C 螺桿機。

（5）未進行標識。雙氧水公司操作工在關閉管架上高純水閥門時， 因管架上的一排閥門沒有任何標識，誤將儀表空氣閥門當高純水閥關閉，造成聯(lián)鎖跳停。

（6）操作不熟練。開車中由于操作人員對氯氣并入透平機操作不熟練， 造成透平機流量過高或過低引起跳機； 在A 套離子膜由于外電壓降跳停時，因操作不熟練，對正常運行的B 套透平機大回流調節(jié)閥進行大幅度調節(jié)，使氯氣壓力超高導致B 套離子膜聯(lián)鎖跳停。

（7）不按規(guī)定操作。維修工在維修次鈉泵時未按規(guī)定斷電，在維修過程中誤動作導致泵突然啟動。

（8）工作粗心大意、不仔細。 多次發(fā)生氯氫硫酸取樣后未關緊取樣閥的異常情況； 液氯磁力泵檢修時忘記拿出螺栓，導致泵回流堵塞，壓力大起大落。

（9）盲目操作。 總變對透平機B 綜保開關進行維護時，在不了解后果的情況下盲目關掉綜保開關，導致透平機B 聯(lián)鎖停車。

（10）野蠻及意外操作。 在吊裝液氯鋼瓶時野蠻操作，鋼瓶撞破運輸車輛擋風玻璃。承包商在空分廠房墻面粉刷作業(yè)移動腳手架時， 誤碰觸現(xiàn)場循環(huán)機開關造成聯(lián)鎖停車。

3 改進措施

通過分別召開提高員工素質座談會和班組長會議，對上述事故進行分析，認為操作事故主要由員工工作責任心不強和操作技能欠缺兩大因素引起，新員工主要問題是操作技能欠缺， 老員工主要問題是工作責任心不強及精神狀態(tài)不佳。

要改變這種狀況，應發(fā)揮工藝技術人員、班組長及生產骨干的關鍵作用，并從“人的不安全行為”和“物的不安全狀態(tài)”兩方面入手解決。

3.1 關于“人的不安全行為”的改進建議

（1）加強對員工責任心教育、引導、考核，形成對安全操作的敬畏氛圍。責任心是安全生產的靈魂，一個缺少責任心的人是無法保證安全生產的。 各崗位要對現(xiàn)有操作人員進行一次崗位適應性的評估，對經常違章違紀、操作技能差、責任心又不強、不適應本崗位的要及時調整。

（2）針對老員工工作責任心不強、精神狀態(tài)不佳的問題，班組長應增加每天與在崗員工交流的頻次，盡早掌握其精神狀態(tài)，這也符合新《安全生產法》中新增的“應當關注從業(yè)人員的身體、心理狀況和行為習慣”要求。

2021年新修訂的《安全生產法》新增第四十四條第二款：“生產經營單位應當關注從業(yè)人員的身體、心理狀況和行為習慣，加強對從業(yè)人員的心理疏導、精神慰藉，嚴格落實崗位安全生產責任，防范從業(yè)人員行為異常導致事故發(fā)生”，這是中國首次在安全生產領域立法強調心理活動和行為規(guī)律， 也是安全科學向更高層次發(fā)展的一個標志。據(jù)統(tǒng)計，在所有的人身傷害事故中，90%以上是由于人的失誤造成，其中心理和行為習慣占了很大比例。 所以用心理學和行為學來研究人的安全行為， 借助心理學和行為科學手段解決作業(yè)人員的相關問題是預防事故的有效手段。

另一項研究也表明，約70%的事故發(fā)生在員工心理波動情況下。 員工心情愉快情況下，工傷事故發(fā)生率低；情緒憤怒、受挫、憂慮時工傷事故發(fā)生率高。 研究人員提出一種生活變化單位概念來定量描述。 所謂的生活變化單位， 指通過衡量不同生活事件所導致的緊張程度大小的計量單位。 通過反復核算，研究人員給出了一份“社會再適應評定量表”，見表1。

表1 生活變化單位

因此，直接與一線員工接觸的班組長和當班長，應重點關注員工心理健康與行為習慣， 要把握員工心理變化，做好員工情緒管理，讓員工自信、體面、快樂地工作。具體地說，與一線員工直接接觸的班組長要著重做好“四看、十查”，即“上班看臉色、班中看干勁、吃飯看飯量、休息看情緒”和“是否有傷有病；是否連續(xù)工作；是否酒后上崗；是否失眠困乏；是否玩樂過度；是否離崗時間長；是否新到崗或到新崗；家庭有無大事、急事、難事；到崗途中有無麻煩；有無嚴重的社會糾葛”。 如有，則要盡快溝通處理。

（3）針對新員工操作技能欠缺的問題，一方面要加強理論和現(xiàn)場培訓， 另一方面要結合實際適當延長師傅帶徒弟的時間。

充分發(fā)揮班組長和生產骨干的關鍵作用， 從本班組實際出發(fā)， 利用班組學習活動特別是倒班人員培訓平臺，強化實踐操作培訓。班組長要摒棄組織員工培訓純屬技術人員職責的陳舊觀念， 深刻認識到實踐操作培訓的老師沒有比班組長和生產骨干更合適擔任的， 而生產裝置上、DCS 操作界面上存在的隱患同樣也是一線員工最清楚， 班組長要利用班前會、 班組安全活動等多種場合總結分析生產過程的異常情況， 共同提高全體員工尤其是新員工的業(yè)務能力。 具體做法如下。

a.改進完善班組安全活動的內容。 認真觀察近幾年該廠各班組安全活動情況， 發(fā)現(xiàn)針對本班組的內容及員工互動環(huán)節(jié)偏少， 需要有針對性地增加相關活動，包括樹立“管安全就是管風險，管風險就是管異常”的理念，班組長每月（時間越短越好）對本班組生產異常情況進行總結， 分析原因， 提出改進意見，并記錄在班組安全活動記錄本上；開展異常情況報告學習討論會。鼓勵員工講述親身經歷，將生產操作過程中發(fā)現(xiàn)的異常情況及處置過程與大家共享，共同提高業(yè)務水平。班組視情況給予獎勵；開展本班組“歷史上的今天”事故事件“再學習、再分析、再排查” 活動。 對照近年來本班組發(fā)生過的事故事件進行專題討論，回顧操作過程，檢查當時整改措施落實情況以及仍需改進的措施，開展警示教育，杜絕重復性事故發(fā)生；開展技術管理攻關。選擇對安全生產有較大影響的現(xiàn)場實際問題，組織班組成員獻計獻策，從工藝、管理操作細節(jié)等方面進行攻關，以找到解決該類問題的途徑。

b.學習借鑒行業(yè)內先進企業(yè)的好經驗、好做法，在部分崗位開展“一述兩清”工作。所謂“一述兩清”，就是在崗位應知應會基礎上， 對本崗位必須掌握的內容進行梳理并熟練描述，描述本崗位生產工藝、控制指標、設備參數(shù)、聯(lián)鎖和SlS 觸發(fā)參數(shù)、可燃有毒氣體一、 二級報警值、 本崗位風險 （最危險十大場景）、應急處置和本崗位典型事故案例，通過寫、背、說、畫全方位的鍛煉，使員工對本崗位必須掌握的基本內容全面熟悉掌握。

c.創(chuàng)造條件逐步推廣OTS 仿真系統(tǒng)和VR 實訓現(xiàn)場操作系統(tǒng)，解決應會問題。OTS 仿真系統(tǒng)及核心仿真模擬技術是生產裝置中控操作工培訓的高效手段，VR 實訓操作系統(tǒng)是利用現(xiàn)實場景對現(xiàn)場操作進行培訓的有效手段。它們主要解決應會問題，在最近幾年政府組織的應急技能大比武中，均有OTS 仿真系統(tǒng)內容比武。 目前該培訓方法在氯堿分公司試行兩年的基礎上，正逐步推廣至其他生產部門。

（4）嚴肅處理操作事故責任者。把安全生產責任與增資晉級、各類評優(yōu)和班組“四項競賽”掛鉤，同時嚴格區(qū)分能力素質不足與不負責任， 對因責任心不強導致的事故從嚴從重處理。

3.2 關于“物的不安全狀態(tài)”的改進建議

（1）加強技術改造，采用冗余系統(tǒng)，多個條件滿足才能觸發(fā)聯(lián)鎖從而進行操作。 如在電機3 個定子溫度方面增加設置， 由只需1 個達到一定的溫度就啟動聯(lián)鎖優(yōu)化為3 個定子溫度同時達到溫度才啟動聯(lián)鎖。 有條件的地方盡可能對易誤操作環(huán)節(jié)新增智能控制系統(tǒng)， 如新材料公司和氯堿分公司防止員工誤操作的相關改造工作，見表2、表3。

表2 新材料公司防止誤操作的相關改造工作

表3 氯堿分公司液氯槽車充裝智能化的相關改造工作

（2）發(fā)動班組全體員工對本班組易誤操作的工序、步驟進行一次隱患排查，對DCS 上易誤操作的重要閥門進行一次排查，對DCS 聯(lián)鎖界面進行優(yōu)化完善。對現(xiàn)場操作手動閥門操作不方便、易誤操作的要及時進行整改。

（3）加強安全目視化管理，采用標識、警示提醒等目視化管理措施，防止誤操作。 做到無論是DCS操作還是現(xiàn)場操作，一定要正確地做好標識，DCS 操作界面應與現(xiàn)場相符， 現(xiàn)場操作開關按鈕應采用防誤碰設施并與實際設備相對應。實際上，有班組反映操作工通過做工藝管道、設備標志標識，可以提升對整個裝置的熟悉程度。

（4）若涉及系統(tǒng)性或影響安全生產的投聯(lián)鎖、開關電機、開關閥門等人為操作，現(xiàn)場必須有人監(jiān)護，DCS 操作必須采用二次確認功能或在有人監(jiān)護下進行。

（5）對現(xiàn)有各類操作票制度進行一次檢查。已經采用操作票的應檢查實施情況， 并對操作票進行補充、完善，對未采用操作票但易發(fā)生誤操作的，評估是否需實施操作票制度 （包括化工操作票和電氣工作票、檢維修工作票等）。

（6）采取工程技術措施，如鹽場圍墻上安裝龍門架，防止鹽翻斗車未放下發(fā)生撞塌管架事故。 此外，學習其他企業(yè)先進做法， 采用儀表自動化等手段防止各類不安全環(huán)保事故的發(fā)生。

（7）職能部門如生產調度應對發(fā)生誤操作的事故，及時組織相關部門進行分析，查明原因并發(fā)布信息供各班組學習。 發(fā)生操作事故的班組要及時吸取教訓，并舉一反三。