胰腺原發性絨毛膜癌伴肝轉移1例

張容銘 王猛 黃文鵬 周志剛

鄭州大學第一附屬醫院放射科，鄭州 450052

【提要】 胰腺原發性絨毛膜癌臨床較為罕見，本文報道1例，患者無特異性臨床表現，實驗室檢查示血清人β-絨毛膜促性腺激素明顯升高，影像學檢查提示胰腺及肝臟占位，病理診斷為胰腺絨毛膜癌伴肝臟轉移。經化療，血清人β-絨毛膜促性腺激素下降。

患者女性，46歲。因“上腹部不適半月余”于2021年4月15日入院就診。體檢：上腹部輕壓痛，無反跳痛。實驗室檢查：血紅蛋白90 g/L，CRP 61.97 mg/ml，血清人β-絨毛膜促性腺激素(β-humanchorionic gonadotrophin，β-HCG)59283.00 mIU/ml(正常值0～5 mIU/ml)，腫瘤標志物未見明顯異常。既往有輸卵管結扎手術史。影像學檢查：腹部CT示胰頭部不規則團片狀實性分葉腫塊影，局部伴液化壞死，邊界不清，液化壞死區內見少量氣體、鈣化灶及結節，增強掃描呈不均勻強化(圖1A)， 實性部分CT值為64 HU，結節CT值為74 HU。肝臟右葉見類圓形低密度影，邊緣不清，增強掃描病灶邊緣呈環形強化及結節狀強化，CT值為144 HU(圖1B)。PET-CT示胰頭部軟組織密度腫塊影放射性分布不均勻濃聚(圖1C)，SUVmax約17.7，范圍約7.5 cm×6.2 cm，中心更低密度區放射性分布稀疏，內另見點片狀鈣化影；胰周脂肪間隙模糊并見絮狀影放射性分布稍濃聚，SUVmax約2.5；肝右前葉上段見等密度腫塊影放射性分布不均勻濃聚(圖1D)，SUVmax約9.4，范圍約4.5 cm×4.7 cm，中心放射性分布稀疏。膀胱、腸管、子宮等形態、結構及放射性分布未見明顯異常。行CT引導下胰腺、肝臟穿刺活檢術。胰腺穿刺病灶鏡下見胰腺惡性腫瘤伴大片壞死，腫瘤組織由單核的細胞滋養層細胞和多核的合體滋養層細胞組成(圖2A)，免疫組織化學結果示β-HCG (部分+)，CD31(血管+)，CK(+)，CK19(+)，Ki-67(60%+)，SALL-4(+)，CK7(-)，TTF-1(-)。肝臟穿刺病灶鏡下見細胞滋養層細胞和合體滋養層細胞(圖2B)，免疫組織化學結果示β-HCG(+)，AE1/AE3(+)，Ki-67(80%+)，CK5/6(-)。病理診斷為胰腺原發性絨毛膜癌伴肝轉移。行胰腺腫瘤粒子植入手術及肝臟轉移瘤經導管肝動脈化療栓塞術，并應用EMA-CO方案(依托泊苷、甲氨蝶呤、放線菌素D、環磷酰胺和長春新堿)全身化療，共3次。截止至2021年7月29日，患者情況尚可，復查β-HCG下降為348.30 mIU/，繼續定期隨訪。

圖1 胰腺原發性絨毛膜癌CT圖像示胰腺液化壞死區內見結節影(1A)；增強掃描示肝臟轉移灶呈環狀強化(1B)；胰頭部見軟組織密度腫塊影放射性分布不均勻濃聚(1C)；肝右前葉上段見等密度腫塊影放射性分布不均勻濃聚(1D) 圖2 胰腺(2A)及肝臟轉移灶(2B)病理圖像，鏡下見大小不一的短梭形、卵圓形瘤細胞單核的細胞滋養層細胞和多核的合體滋養層細胞(蘇木精-伊紅染色 ×10)

討論原發性絨毛膜癌是一種滋養細胞腫瘤，發生于非妊娠期，男女均可發病，平均年齡55.5歲，常發生于性腺，少見于縱隔、胃、腹膜后及松果體等部位，極少累及胰腺[1-3]。該病發病機制尚未明確，目前有兩種理論，一是原發性絨毛膜癌是由普通腫瘤組織向原始生殖細胞分化或組織轉化而來，二是胚胎發育過程中殘留的原始生殖細胞異位遷移。

原發性絨毛膜癌診斷基于組織學特征表現及β-HCG顯著升高。曾有過原發性胰腺絨毛膜癌表現為急性胰腺炎及胰腺假性囊腫的報道[3-4]。Co?kun等[5]報道1例胰腺原發性絨毛膜癌并肝轉移，腹部CT掃描示胰腺尾部囊性病灶伴有結節成分，肝臟多發囊性病變，邊緣明顯強化，動脈期見病灶周圍及中央壞死區血管增多；并提出育齡期女性發現胰腺囊性病變，尤其是伴有肝臟囊性、多血管性轉移灶，應懷疑原發性絨毛膜癌。絨毛膜癌生長迅速，易發生出血、壞死，CT上可表現為中央液化壞死區，同時由于原發性絨毛膜癌肝臟轉移灶是多血管性的[5]，動脈期肝臟轉移灶可見環狀強化，中央壞死區內可見明顯強化結節。本例患者胰腺頭部見實性病變，局部伴液化壞死區，邊界不清，內可見壁結節、鈣化及少量氣體，增強掃描可見腫塊實性部分呈不均勻強化；肝臟轉移灶邊界不清，內可見中央壞死區，增強掃描邊緣明顯呈一過性強化，與上述報道基本相符。惡性腫瘤組織對FDG代謝活性增加，PET-CT顯示絨毛膜癌病灶代謝活躍[6-7]，有助于發現隱匿性絨毛膜癌[8]，從而明確原發病灶。

原發性絨毛膜癌具有高度侵襲性及早期血液轉移，且對化療敏感，早診斷早治療就顯得極為重要。到目前為止，該疾病尚無明確的治療指南。Harada等[9]報道了應用EMA方案治療絨毛膜癌，并獲得長期無病生存的病例。也有學者采用VIP方案(異環磷酰胺、依托泊苷和順鉑)成功治療早期原發性胃絨毛膜癌[10]。如果原發性絨毛膜癌對化療產生耐受，且沒有發生遠處轉移，可以采取根治性手術治療。本例患者采取胰腺腫瘤粒子植入手術及肝臟轉移瘤經導管肝動脈化療栓塞術處理局部病灶，應用EMA-CO方案進行全身化療，第一次化療結束后，復查β-HCG減低。

胰腺原發性絨毛膜癌在CT上較難與胰腺囊腺瘤、囊腺癌及胰腺實性假乳頭狀瘤等胰腺囊性疾病鑒別。胰腺囊腺瘤或囊腺癌CT表現為邊界清楚或不清楚的囊實性腫塊，密度不均勻，囊內見分隔及壁結節，增強掃描可見囊壁和分隔出現強化。胰腺實性假乳頭狀瘤CT表現為包膜完整、邊界清楚的囊實性腫塊，內部有變性、鈣化、出血、壞死等征象，增強掃描呈漸進性強化。

綜上所述，原發性胰腺絨毛膜癌診斷困難，又極易發生遠處轉移。該病的診斷主要依靠組織學和免疫組織化學，其影像征像和β-HCG顯著升高有助于早期診斷，特別在其他檢查沒有發現病灶時，PET-CT可以發現一些有效信息。

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