急性膽源性胰腺炎患者CA19-9動態變化及臨床意義

李碧雯 吳克艷 丁巖冰 肖煒明 姚光懷 李瑤瑤 胡良皞 王凝之 路國濤

1揚州大學附屬醫院消化內科胰腺中心，揚州 225001；2海軍軍醫大學第一附屬醫院消化內科，上海 200433

【提要】 回顧性分析212例急性膽源性胰腺炎(ABP)患者的臨床資料，并將其分為CA19-9正常組和CA19-9升高組。結果顯示，CA19-9升高比率為25.0%；CA19-9升高組合并急性膽管炎、黃疸、血或膽汁培養陽性率及ERCP實施率均高于CA19-9正常組；內科治療或ERCP術后CA19-9均較治療前或術前明顯下降，差異有統計學意義(P值均<0.05)；CA19-9預測ABP合并急性膽管炎的AUC值為0.724(95%CI 0.592～0.865)，對ABP合并急性膽管炎具有較好的預測價值。

AP是臨床常見的急腹癥之一，根據病因可分為膽源性、高脂血癥性、酒精性、外傷性、藥物性等，其中以急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis, ABP)最常見[1]。血清糖鏈抗原19-9 (carbohydrate antigen 19-9, CA19-9)是一種高分子糖蛋白，在健康人體內含量極微。消化道腫瘤，如膽管癌、胰腺癌患者的血清CA19-9明顯升高[2]，但肝硬化[3]、膽管結石并發急性膽管炎[4]、胰腺炎[5]等良性疾病患者血清CA19-9也可升高。本團隊既往研究發現，CA19-9持續升高可預測急性胰腺炎合并胰腺癌，且初步觀察到ABP患者CA19-9顯著升高[6]。本研究進一步分析ABP患者血清CA19-9的動態變化，觀察內科治療和ERCP對其變化的影響，探討CA19-9在良性胰腺疾病中的變化規律及其臨床意義。

一、資料與方法

1．一般資料：收集2013年1月至2018年12月間揚州大學附屬醫院消化內科收治的212例ABP患者的臨床資料。根據血清CA19-9水平，將患者分為CA19-9正常組(<37 U/ml)和CA19-9升高組(≥37 U/ml)。排除慢性胰腺炎患者；其他病因或病因不明的AP患者；有胰腺、膽道或胃腸道系統惡性腫瘤史或住院期間發現惡性腫瘤的患者；發病前接受ERCP或其他類型胰腺損傷的患者；臨床資料不全者。

AP診斷符合中華醫學會外科學分會胰腺外科學組制定的急性胰腺炎診治指南的標準[7]。ABP診斷標準[8-9]為腹部B超、CT等影像學檢查證實存在膽囊結石；ALP>125 U/L，ALT>150 U/L，TBil>2.3 mg/dl(1 mg/dl=17.1 μmol/L)，γ-GT>40 U/L，至少符合其中2項指標。急性膽管炎的診斷標準符合東京指南(TG13)修訂委員會制定的急性膽管炎診斷及嚴重程度分級指南[10]，即(1)全身性炎癥表現為體溫>38℃(伴或不伴寒戰)，白細胞計數>10×109/L或<4×109/L，CRP≥1 mg/dl；(2)膽汁淤積表現為黃疸(TBil≥2 mg/dl)，ALP、GT、ALT、AST高于正常上限1.5倍；(3)影像學檢查示膽管擴張或發現導致膽管擴張的因素(結石、狹窄、支架等)。符合(1)中任一項+(2)中任一項+(3)中任一項可診斷為急性膽管炎。

2．內科治療：患者入院后均給予吸氧、生命體征監測；禁食、胃腸減壓，腸道營養支持；液體復蘇；質子泵抑制劑抑制胃酸分泌，生長抑素等抑制胰液分泌；抗生素抗感染等對癥治療措施。

3．觀察指標：記錄患者年齡、性別、吸煙史、飲酒史、基礎疾病(糖尿病、高血壓病、膽囊炎、膽囊結石、脂肪肝等)、并發癥(黃疸、休克、急性膽管炎等)、是否行ERCP、血或膽汁培養結果、急性胰腺炎嚴重程度(輕癥、中度重癥、重癥)及血清CA19-9、ALP、γ-GT、CRP等生物化學指標。

二、結果

1．一般資料：納入的212例ABP患者中CA19-9升高53例(25%)，正常159例(75%)。住院期間行ERCP 27例(13%)。CA19-9升高組患者的年齡、并發急性膽管炎、黃疸、血或膽汁細菌培養陽性率、ERCP實施率及ALP和γ-GT水平均顯著高于CA19-9正常組，差異有統計學意義(P值均<0.05)，但兩組患者的性別比、煙酒史、基礎疾病、并發休克、AP嚴重程度及血清CRP水平的差異均無統計學意義(表1)。

表1 CA19-9升高組與CA19-9正常組急性膽源性胰腺炎患者的臨床資料比較

2．內科治療前后血清CA19-9及ALP、γ-GT水平比較：53例CA19-9升高患者經內科治療后16例血清CA19-9水平及162例血清ALP及γ-GT水平均顯著下降[(93.9±131.2)U/ml比(275.6±272.7)U/ml、(103.6±65.5)U/L比(154.6±103.7)U/L、(150.1±135.4)U/L比(324.2±339.6)U/L]，差異均有統計學意義(P值均<0.05)。

3．ERCP術前后血清CA19-9及ALP、GGT水平比較 ：53例CA19-9升高患者中13例行ERCP治療，其中5例術后血清CA19-9水平及27例血清ALP、γ-GT水平均顯著下降[(69.6±61.1)U/ml比(426.0±316.6)U/ml、(156.4±87.0)U/L比(268.2±181.0)U/L、(250.3±154.5)U/L比(620.9±393.9)U/L]，差異均有統計學意義(P值均<0.05)。

4．CA19-9預測ABP合并急性膽管炎的臨床價值：CA19-9預測ABP合并急性膽管炎的ROC曲線見圖1，其AUC值為0.724(95%CI0.592～0.865)，臨界值為32.54 U/ml，靈敏度為68.2%，特異度為76.8%。

圖1 CA19-9預測急性膽源性胰腺炎合并急性膽管炎的受試者工作特征曲線

討論CA19-9是Lewis抗原家族的成員之一，為一種高分子糖蛋白，以唾液黏蛋白形式存在于血清中。CA19-9分布于健康胎兒胰腺、膽囊、肝、腸和健康成年人胰腺、膽管上皮等處[11]。健康人體內含量極微，在膽管癌、胰腺癌、肝癌、胃癌、結直腸癌等多種消化道腫瘤中呈不同程度的升高[12]，其中對胰腺癌、膽管癌的特異度最高[13]，因此臨床上將其作為消化道腫瘤的輔助診斷和鑒別指標，很大程度上提高了膽道腫瘤和胰腺癌的確診率，且一定程度上還可作為該類疾病晚期預后及復發的預測指標[14]。若CA19-9持續升高且居高不降，往往提示預后不良，復發風險高。

AP、膽囊炎等膽胰良性疾病的發生率遠高于膽胰惡性腫瘤，而臨床上對于CA19-9在膽胰良性疾病中發揮的作用缺乏足夠的重視。本研究結果顯示，ABP患者的血清CA19-9升高率為25%，與陳德林和沈婷[15]的研究結果26.8%相接近。由于胰腺炎急性發作期間，腹部CT常表現為胰腺水腫甚至出血，對診斷胰腺癌有一定干擾，可能存在胰腺癌合并胰腺炎的情況。因此，本研究在ABP患者常規內科治療期間動態監測血清CA19-9及ALP、γ-GT水平，結果顯示，內科治療后血清CA19-9水平顯著下降，ALP和γ-GT水平也同時下降，提示膽管炎癥減輕。ERCP是ABP合并膽管炎或膽總管梗阻的重要治療方法[16]，相比常規內科治療，ERCP可快速降低膽管內壓力，解除梗阻，進而減輕炎癥反應，縮短胰腺炎病程[17]。本組ABP患者在ERCP治療后，CA19-9、ALP和γ-GT水平均顯著下降。岳瀚等[4]研究發現，膽總管結石合并膽管炎患者的血清CA19-9顯著升高，提示血清CA19-9對膽總管結石并發急性膽管炎有預測價值(AUC=0.797)。本研究對象為ABP患者，同樣存在并發急性膽管炎可能，結果發現CA19-9對ABP合并急性膽管炎也有較高的預測價值(AUC=0.724)，因此在臨床上應重點關注CA19-9升高的ABP患者，高度警惕急性膽管炎甚至急性化膿性膽管炎的發生。

本研究存在一定的局限性。首先，并非所有患者(尤其是CA19-9升高的患者)在入院期間動態監測CA19-9水平，導致納入例數較少，可能會引起數據偏差；其次，這是一項單中心回顧性研究。因此需要多中心研究進一步驗證。

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