保留脾臟的胰體尾切除術(shù)26例臨床分析

徐彪銘 肖科 鄧順 胡平勝 羅建紅 歐陽永忠 姜小清 李俊軍 賀卓 王敬晗 費(fèi)書珂 尹彬 左朝暉

1南華大學(xué)衡陽醫(yī)學(xué)院 湖南省腫瘤醫(yī)院研究生協(xié)作培養(yǎng)基地，衡陽 421001；2中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院胃十二指腸胰腺外科，長(zhǎng)沙 410013;3海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院膽道一科，上海 200438

脾臟是機(jī)體重要的免疫器官，脾切除后可能會(huì)引起膿毒癥、免疫功能降低、血小板和白細(xì)胞增多等術(shù)后并發(fā)癥[1]。胰腺體尾部與脾臟及脾動(dòng)靜脈有著緊密的解剖關(guān)系，胰體尾切除術(shù)在操作過程中容易損傷脾動(dòng)靜脈，因此保留脾臟的胰體尾切除術(shù)有較大難度，但該術(shù)式對(duì)患者預(yù)后具有重要意義，目前已逐漸成為胰體尾部良性病變的首選。本課題組對(duì)26例無法行摘除術(shù)的胰體尾部良性和交界性腫瘤患者行保留脾臟的胰體尾切除術(shù)，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、資料與方法

1．一般資料：收集2011年6月至2021年6月間中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院收治的21例及海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的5例行保留脾臟的胰體尾切除術(shù)患者的臨床資料。26例患者中男性16例，女性10例，年齡46(28～77)歲。腫瘤平均長(zhǎng)徑3.2(1.0～8.2)cm，血腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)均為陰性。術(shù)前經(jīng)B超、CT及MRI檢查均顯示胰腺體尾部占位，考慮良性可能。根據(jù)患者具體情況行開放性胰體尾切除術(shù)或腹腔鏡下胰體尾切除術(shù)。

2．手術(shù)方法：行剖腹手術(shù)的患者取上腹正中切口或左上腹肋緣下切口，在胃網(wǎng)膜血管外切斷胃結(jié)腸韌帶、部分脾胃韌帶及部分脾結(jié)腸韌帶。將胃翻轉(zhuǎn)向上，盡可能顯露出胰腺的體尾部及腫塊位置。術(shù)中經(jīng)冷凍切片快速病理檢查以明確腫塊的性質(zhì)。進(jìn)而切開胰腺下方的后腹膜，尋找胰腺與脾靜脈間的平面，從胰腺頭側(cè)向尾側(cè)分離出脾靜脈，結(jié)扎脾靜脈周圍的胰靜脈回流支。充分顯露結(jié)腸的血管、腸系膜上動(dòng)靜脈和脾動(dòng)脈，從后面分離出帶脾動(dòng)靜脈的胰體尾部，從脾門處游離出胰體尾，結(jié)扎胰周血管，將胰尾與脾血管于脾門處分離開來，切開胰腺上緣的后腹膜，游離脾動(dòng)脈直到擬切斷的位置。根據(jù)情況決定行Kimur法(保留脾動(dòng)靜脈)或Warshaw法(切斷脾動(dòng)靜脈)的保脾胰體尾切除術(shù)。用左、右食指由胰腺上下緣輕柔進(jìn)入胰腺的后方，繼而鈍性分離殘余的組織, 左、右食指會(huì)合后可充分將胰體與脾動(dòng)靜脈分離開來。以血管吊帶懸吊脾動(dòng)脈和靜脈，由胰體尾部至脾門處分離脾血管，完整切除胰體尾，并觀察脾臟的血運(yùn)。

行腹腔鏡手術(shù)的患者臍下取1 cm的切口置入穿刺套管造氣腹，氣腹壓為12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。分別在劍突下方2 cm處置入5 mm的Trocar及右鎖骨中線臍上方3 cm處置入15 mm的Trocar作為主操作孔，左腋前線和肋緣交點(diǎn)下方2 cm處置入12 mm的Trocar及左腋前線臍上方3 cm處置入5 mm的Trocar作為輔助操作孔。首先用超聲刀盡可能打開胰腺的上下緣被膜，于胰腺上緣搏動(dòng)最為明顯的位置找到脾動(dòng)脈，于胰腺下緣找到脾靜脈，繼而游離出脾動(dòng)、靜脈。充分游離出胰腺體尾部，用可吸收夾夾閉脾動(dòng)、靜脈匯入胰腺的分支血管，直到胰尾和脾門完全分離。用切割閉合器或超聲刀在距離腫瘤邊緣2 cm 處切斷胰腺。手術(shù)過程中保護(hù)好脾動(dòng)脈和脾蒂的血管，術(shù)后復(fù)查脾臟CT。若出現(xiàn)大出血且難以止血時(shí)，可行切除脾動(dòng)靜脈的保脾手術(shù)，但要注意保護(hù)好胃后、胃短和胃網(wǎng)膜左血管。密切觀察脾臟的顏色變化，如脾臟缺血明顯，應(yīng)放棄保脾手術(shù)。

二、結(jié)果

26例患者中18例行開放性胰體尾切除術(shù)(圖1A～1D)，8例行腹腔鏡下胰體尾切除術(shù)(圖2A～2D)。15例患者保留脾動(dòng)靜脈，11例切斷脾動(dòng)靜脈。病理結(jié)果示胰腺囊腺瘤15例，無功能性胰島細(xì)胞瘤8例，胰腺真性囊腫2例，胰腺癌1例。

圖1 開放性胰體尾切除術(shù)患者。CT示胰尾部巨大腫塊(1A)；保留脾動(dòng)靜脈和脾臟的胰體尾切除術(shù)野(1B)；病理結(jié)果示實(shí)質(zhì)性假性乳頭狀瘤(1C ×200)；術(shù)后1年腹部CT示脾臟血運(yùn)無異常和萎縮(1D)

圖2 腹腔鏡下胰體尾切除術(shù)患者。CT示胰體尾部腫塊(2A)；腹腔鏡輔助下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)(2B)；病理結(jié)果示胰腺黏液性囊腫(2C)；術(shù)后3個(gè)月CT示脾臟血運(yùn)無異常和萎縮(2D)

本組手術(shù)平均時(shí)間為3.8(3.5～5.6)h，術(shù)中平均出血量310(180～810)ml，術(shù)后血小板平均計(jì)數(shù)120(80～310)×109/L，平均住院11(9～27)d。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為34.62%(9/26)，其中胰瘺7例(26.92%，B級(jí)6例，C級(jí)1例)，肺部感染1例，切口感染1例。胰瘺患者腹腔引流液每天平均量90(10～400)ml，引流液胰淀粉酶均為正常值上限3倍以上。4例拔管痊愈出院，3例帶管出院，分別在出院后28、30、35 d拔管。無圍術(shù)期死亡。出院后隨訪3～4個(gè)月，脾臟B超及血常規(guī)檢查結(jié)果均正常。目前手術(shù)患者均健在，無腫瘤復(fù)發(fā)。

討論脾臟具有造血、濾血、抗感染和抗腫瘤等作用[2]，切除脾臟可能會(huì)導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，血小板計(jì)數(shù)升高，從而增加患者門靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)引起機(jī)體免疫功能降低，從而增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)；而保留脾臟的胰體尾切除術(shù)能讓大部分患者從中受益，而且能有效避免脾切除引起的并發(fā)癥[3]，因此，越來越多的外科醫(yī)師對(duì)胰體尾良性病變患者優(yōu)先選擇行保脾胰體尾切除術(shù)。

胰腺體尾部和脾臟毗鄰，脾動(dòng)脈行走于胰腺后緣或胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，脾靜脈嵌合于胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，接納各靜脈支的回流，因此對(duì)胰體尾部腫瘤行開放或腹腔鏡保留脾臟和血管的胰體尾切除術(shù)難度大。20世紀(jì)90年代Kimura等[4]報(bào)道了保留脾臟的胰體尾切除術(shù)，認(rèn)為這一術(shù)式對(duì)胰腺遠(yuǎn)端良性病變是安全有效的[5]。目前被廣泛認(rèn)可的有兩種方法，即保留脾動(dòng)靜脈的保脾胰體尾切除法(Kimur法)和切斷脾動(dòng)靜脈的保脾胰體尾切除法(Warshaw法)，這兩種術(shù)式主要適合良性腫瘤和交界性腫瘤[6]。Kimura法提倡保留脾臟自身的血供，但此術(shù)式需游離脾動(dòng)靜脈，會(huì)增加手術(shù)難度，而且手術(shù)過程中容易損傷脾動(dòng)靜脈引起大出血。Warshow法離斷脾動(dòng)靜脈而保留胃短血管，脾臟的血供由胃短血管和胃網(wǎng)膜左血管提供，此術(shù)式不需要游離脾臟血管，從而避免因此而導(dǎo)致的大出血。Warshow法對(duì)有胰體尾占位性病變侵犯壓迫脾動(dòng)靜脈的患者有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值, 但是切斷脾動(dòng)靜脈會(huì)增加術(shù)后脾梗死的發(fā)生率。

筆者認(rèn)為，保留脾臟的胰體尾切除術(shù)主要適用于無法行剜除手術(shù)、且無血管及周圍臟器侵犯的胰腺體尾部良性和交界性病變。保留脾臟的胰體尾切除術(shù)對(duì)部分早期胰腺癌患者也有一定的手術(shù)指征。對(duì)于兒童和青少年，應(yīng)優(yōu)先考慮保留脾臟的胰體尾切除術(shù)，以有效避免脾切除術(shù)后感染的發(fā)生。本研究對(duì)19例良性病變、6例交界性腫瘤和低度惡性腫瘤、1例早期胰腺癌患者均行保脾胰體尾切除術(shù)。目前，胰體尾惡性腫瘤是否行保脾手術(shù)仍存在爭(zhēng)議，大部分研究者認(rèn)為胰體尾惡性腫瘤是保脾手術(shù)的禁忌證，行胰體尾切除術(shù)時(shí)也應(yīng)切除脾臟[7]。但Sun等[8]認(rèn)為，全面評(píng)估患者情況后，部分胰腺癌患者可選擇行切除脾動(dòng)靜脈的保脾手術(shù)，但需完整保留胃短血管和胃網(wǎng)膜左血管。Balcom等[9]認(rèn)為，在不直接累及脾的惡性腫瘤中，保留脾的胰體尾切除術(shù)可能是更好的選擇。筆者認(rèn)為，對(duì)于未侵犯脾血管和脾臟且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫瘤長(zhǎng)徑<2 cm的早期胰體尾癌，也可首選切除或不切除脾動(dòng)靜脈的保脾胰體尾切除術(shù)。

Song等[10]認(rèn)為Kimur法充分保證了脾臟的血供，脾壞死和膿腫發(fā)生率明顯下降，符合解剖生理，但手術(shù)難度大，對(duì)手術(shù)者操作要求較高。Wang等[11]認(rèn)為Warshaw法相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短且術(shù)中出血量相對(duì)較少，這種術(shù)式需切斷脾動(dòng)靜脈而保留胃短血管和胃網(wǎng)膜左血管，但也可能會(huì)因?yàn)閭?cè)支循環(huán)血供不足而引起脾壞死或脾膿腫。本組11例患者采用了Warshaw法，無患者出現(xiàn)脾壞死。因此，只要術(shù)者掌握了脾動(dòng)靜脈及脾門的解剖知識(shí)，術(shù)中顯露脾動(dòng)靜脈及其分支，操作細(xì)致輕柔，該術(shù)式是安全可行的[12]。若出現(xiàn)腫瘤直接侵犯脾血管；脾血管走行于胰腺背側(cè)且被胰腺實(shí)質(zhì)包裹難以分離；炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)導(dǎo)致脾血管和遠(yuǎn)端胰腺分界不清，則不宜選擇Kimur術(shù)式，可考慮選擇Warshaw術(shù)式。

近年來，腹腔鏡器械和腹腔鏡技術(shù)等微創(chuàng)技術(shù)快速發(fā)展，微創(chuàng)下切除或不切除脾動(dòng)靜脈的保留脾臟的胰體尾切除術(shù)已成為治療胰體尾部良惡性腫瘤的趨勢(shì)。微創(chuàng)保脾胰體尾切除術(shù)具有微創(chuàng)、保脾和快速康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，已被大部分外科醫(yī)師和患者認(rèn)可，逐漸成為胰體尾良性病變、交界性腫瘤和低度惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式[13-14]。本組26例中8例行腹腔鏡輔助下保脾胰體尾切除術(shù)，其中2例中轉(zhuǎn)開腹。胰瘺、術(shù)后感染和脾梗死是保脾胰體尾切除術(shù)的常見并發(fā)癥，其中胰瘺的發(fā)生率約為17.32%[15]。Peng等[16]認(rèn)為，導(dǎo)致胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)后胰瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素有胰腺質(zhì)地柔軟、體重指數(shù)較高、輸血、術(shù)中大量失血和手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。本組術(shù)后胰瘺發(fā)生率為26.92%，發(fā)生胰瘺的原因主要是主胰管和胰腺斷端的處理不妥。Jiang等[17]研究認(rèn)為，充分引流、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染及生長(zhǎng)抑素的使用是治療胰瘺的有效措施。筆者認(rèn)為，對(duì)胰腺斷面處理應(yīng)使用主胰管縫扎和間斷褥式交鎖縫合胰腺斷面，連續(xù)縫合后壁在兩針之間不留空隙；腹腔鏡輔助下可予倒刺線連續(xù)縫合，既可防止出血，又可縫閉副胰管和纖細(xì)胰小葉管；關(guān)腹前仔細(xì)觀察脾臟表面血運(yùn)，妥善固定；同時(shí)將大網(wǎng)膜縫合定于胰腺斷面上，將脾動(dòng)靜脈隔離(游離大網(wǎng)膜圍脖包繞隔離法)，可有效防止胰瘺腐蝕脾動(dòng)靜脈。

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