內鏡超聲對特發性急性胰腺炎病因診斷的臨床應用價值

潘雪 高杰 王云峰 楊婷 都增慧 金震東

海軍軍醫大學第一附屬醫院消化內科，上海 200433

特發性急性胰腺炎(idiopathic acute pancreatitis，IAP)是指在臨床中的AP患者通過臨床病史、實驗室檢查以及腹部B超、CT等常規檢查仍未能明確其病因者。臨床上有10%～30%的IAP患者因未能明確病因，予常規對癥處理好轉后再次復發，因此確定胰腺炎病因能夠達到早期治療和防止復發。內鏡超聲(endoscopic ultrasound，EUS)檢查對膽道及胰腺包括膽泥淤積、膽總管微結晶、胰腺分裂、胰腺疾病、壺腹占位等的診斷均有較高的準確性，且相對于內鏡下胰膽管逆行造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)，EUS是侵襲程度很小的一項檢查[1]。本研究回顧性分析行EUS檢查的128例IAP患者的臨床資料，并與磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)的檢查結果進行比較，探討EUS對IAP病因的診斷價值。

材料與方法

一、病例資料

收集2015年1月到2022年2月間海軍軍醫大學第一附屬醫院消化內鏡中心128例初次診斷為IAP后進一步行EUS和MRCP檢查患者的臨床資料，依據AP發作次數分為單次發作組(單發組，51例)和多次發作組(復發組，77例)。納入標準：符合AP的診斷標準；通過病史詢問，血清生物化學(三酰甘油和血鈣水平)檢查及腹部超聲、CT檢查均未能發現AP的明確病因者；無膽囊結石或膽總管結石、代謝紊亂(高脂血癥或高鈣血癥)及服用可導致AP的藥物等病史者。排除標準：其他明確的疾病引起的胰腺炎包括壺腹部病變者；不愿或無法配合內鏡檢查者。

二、病因定義和評估標準

膽道微結石為EUS檢查顯示膽囊、膽囊管或膽總管存在高回聲物質，但沒有聲影或結石<3 mm；膽泥淤積為EUS顯示為分層、無聲影和較高的回聲。慢性胰腺炎定義為至少符合指南[1]中5項EUS診斷標準。胰腺分裂則是EUS圖像無“管狀征”及無法追蹤壺腹部到胰體間的胰管。

評估標準包括實驗室檢查，腹部B超、CT等基本影像學檢查資料。如果沒有確診，則由一位熟練的超聲內鏡醫師完成EUS檢查，并進一步行MRCP檢查。如果確診為微結石或膽石癥引起，則建議行膽囊切除術或ERCP膽道括約肌切開取石術。

三、檢查方法

EUS檢查采用日本Olympus EU-ME2主機、GF-UCT260線陣超聲內鏡和Fujifilm EG-580UT扇掃、EG-580UR環掃超聲內鏡，在專職麻醉師誘導鎮靜狀態下進行，由經驗豐富的超聲內鏡醫師操作完成。檢查一般在胰腺炎發作治療出院1個月后進行，受檢者先行常規EUS檢查，觀察膽囊、膽囊管、膽總管、胰腺及壺腹周圍病變部位。

MRCP檢查采用1.5t超導磁體。患者空腹至少4 h，以促進膽囊充盈和胃排空。患者仰臥位，正中矢狀面對準線圈豎中心，采用T1加權快速低角拍攝序列定位膽道系統，采用脂肪抑制重T2加權單次快速采集和松弛增強(RARE)序列，對胰膽管進行多平面的成像。如果MRCP在高信號膽管腔內顯示圓形、橢圓形或多面信號空洞(低信號)，則認為膽總管結石陽性。影像資料分析分別由兩位具有豐富經驗的影像學醫師獨立閱片，取統一意見為最終診斷結果。

四、統計學處理

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析。計數資料采用例(%)表示，無序分類資料兩組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、基本資料分析

128例IAP患者平均年齡56歲，其中男性69例，女性59例；28例有吸煙史，平均為1～1.5包/d；40例有飲酒史，多為偶爾飲酒，無酗酒誘發急性或慢性胰腺炎者；9例有胰腺疾病家族史，其中胰腺炎5例，胰腺癌4例；23例有膽囊切除史；64例肝功能異常。128例患者中輕癥胰腺炎64例，中度重癥胰腺炎60例，重癥胰腺炎4例。

單發組與復發組患者的基本資料差異無統計學意義(表1)，具有可比性。

表1 單發組和復發組特發性急性胰腺炎患者的臨床基本資料比較

二、EUS對IAP病因的診斷

128例IAP患者經EUS檢查，79例(62%)患者明確了病因。其中55例(43%)為膽道疾病，包括膽道結石、微石癥和膽囊淤泥引起的膽源性AP。線陣型超聲內鏡下可見膽囊內膽泥淤積(分層)及膽囊內漂浮的膽結晶(圖1)；未擴張的膽總管內較高回聲的微結晶，后方無聲影(圖2)；膽總管內單個大小約3 mm的高回聲微結石，后方不伴聲影(圖3)。24例(19%)存在胰腺疾病，其中12例分別觀察到胰腺實質內高回聲小結節、小葉化、胰管邊緣呈高回聲改變等慢性胰腺炎的早期變化(圖4)，2例胰腺分裂，10例胰腺導管內乳頭狀黏液瘤。上述征象在腹部B超及CT檢查時未觀察到或呈陰性結果。提示EUS對胰腺實質病變具有很高的診斷準確性。

圖1 EUS顯示膽囊內漂浮的膽泥和膽結晶的“星星征”表現 圖2 EUS顯示未擴張的膽總管內膽泥淤積 圖3 EUS顯示的膽總管內的大小約3.0 mm的高回聲微結石，后方不伴聲影 圖4 EUS顯示胰腺實質內高回聲小結節、小葉化，胰管邊緣呈高回聲改變

51例單發組患者中35例(69%)經EUS檢查明確病因，77例復發組患者中44例(57%)經EUS檢查明確病因，其中單發組患者病因為膽道疾病的占比顯著高于復發組患者(59%比32%)，而復發組患者病因為胰腺疾病的占比顯著高于單發組(25%比10%)，差異均有統計學意義(P值分別為0.004、0.035，表2)。此外，EUS觀察到的胰腺病變較輕微。

表2 內鏡超聲對單發組和復發組特發性急性胰腺炎患者病因的診斷結果比較 [例(%)]

三、EUS和MRCP對IAP病因的診斷率比較

EUS診斷IAP病因的性能顯著高于MRCP(62%比19%，χ2=8.81，P=0.032)，其中EUS能更準確地檢出膽道微結石或膽泥淤積(43%比9%，P<0.01)，在診斷慢性胰腺炎的微小病變如胰腺小結節、斑片狀高回聲和胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤方面也優于MRCP(17%比7%，P<0.05)，但識別胰管異常(如胰腺分裂)不及MRCP(2例比4例，表3)。

表3 EUS、MRCP對IAP患者病因的診斷結果比較[例(%)]

討 論

IAP是一種特殊類型的胰腺炎，其特點是病因不明，易復發，復發率為24%[2]。至今對IAP單次或多次發作的最佳診斷方法仍未確定，各種研究和指南中建議的診斷方法差異也很大[2]。目前IAP病因的相關診斷性檢查包括顯微鏡膽汁檢查、胰腺功能檢測、與胰腺炎相關的基因檢測、胰泌素誘導的MRCP(MRCP-S)、EUS彈性成像、ERCP下Oddi括約肌測壓等，可發現膽道微石癥或膽泥淤積、Oddi括約肌功能障礙(sphincter of Oddi dysfunction, SOD)、胰腺分裂、遺傳性胰腺炎、囊性纖維化、膽囊炎、胰膽管腫瘤等病因[3-6]。有研究認為一些較小的石頭短暫地影響Vater壺腹，引起胰腺炎[7]，因此通常認為膽石癥、微石癥或膽道淤泥是構成膽源性胰腺炎的病因。另有研究結果表明，微結石是導致IAP的主要原因，20%～50% IAP患者出現膽系微結石，而且往往有復發，發病率和死亡率很高[8]。膽道微石癥難以用常規的影像學圖像來診斷，鑒于EUS在識別膽道疾病方面的高診斷準確性，EUS正成為IAP患者的首選診斷工具[9]。對于膽囊微結石，EUS被認為是最好的診斷技術。美國胃腸病學學會建議，在IAP反復發作后應使用EUS或MRCP進行病因評估[10]。根據國際胰腺協會的規定，IAP患者無論首次發作還是復發，都應接受EUS檢查，如果陰性，則下一步應進行MRCP-S檢查[11]。本研究結果顯示，當傳統的影像學檢查(腹部超聲、CT、MRCP、ERCP)無陽性發現時，EUS對IAP的病因診斷率可達62%，最常見的病因為膽道疾病(膽道結石、微結石和膽泥淤積)，占43%。

MRCP是一種非侵入性的檢查，可以顯示肝膽和胰腺系統的詳細圖像[12]，適用于診斷胰腺分裂、膽囊炎、異常的胰膽管連接或環狀胰腺，優勢是不需要靜脈注射造影劑或電離輻射，幾乎適用于所有人群，對操作者的依賴性較低。但MRCP是一項診斷性檢查，不能進行治療性操作。與EUS相比，MRCP對微石癥、壺腹部病變和導管狹窄的靈敏度較低。 有研究比較了EUS與MRCP對IAP病因的評估，結果顯示，EUS能更準確地檢測到膽道結石等隱形膽道疾病，而MRCP能更準確地發現胰管異常，如胰腺分裂[13]。Kondo等[14]的研究結果顯示，對于膽總管結石的診斷，EUS優于MRCP，特別是對<5 mm的微結石。本研究也得出相似的結論，EUS能更準確地檢出膽道微結石(43%比9%，P<0.01)，而MRCP能更好地識別胰腺分裂、胰腺導管內乳頭狀黏液瘤；EUS在明確慢性胰腺炎，特別是一些微小變化也優于MRCP(17%比7%，P<0.05)。因此EUS與MRCP可以相互補，結合應用于IAP病因診斷及患者隨后的隨訪從而降低IAP的復發率。但這一過程需要專業的團隊和經驗豐富、操作熟練的超聲內鏡醫師參與。

EUS作為IAP病因評估的首選策略可有效提高陽性診斷率，在常規影像學檢查不能確定病因時，應考慮將EUS作為IAP的初始診斷步驟。本研究結果顯示，EUS的診斷率雖然受首次發作或復發的影響，但依然應該在IAP的第一次發作后進行EUS檢查。MRCP可以作為EUS的補充，以確定有爭議的病因，如胰腺分裂和SOD。綜上所述，EUS微創、低風險，并能準確識別大多數隱匿的胰腺炎原因，可作為評估IAP患者的一線檢查。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明潘雪：研究操作、研究醞釀，論文撰寫；高杰：研究操作、數據整理、統計學分析； 王云峰：研究操作、工作支持；楊婷、都增慧：操作輔助、工作支持；金震東：研究指導、論文修改