每搏量變異度為目標導向行急性超容血液稀釋技術在脊柱腫瘤手術中的應用*

徐廣民 蔡兵 蘇鵬 劉書婷 李美婷 楊麗娜

脊柱腫瘤患者選擇手術治療以保留或恢復神經功能，但大量失血是脊柱腫瘤手術期間的嚴重并發癥[1]。急性超容血液稀釋（acute hypervolemic hemodilution，AHHD）可降低脊柱手術術中出血量[2-3]。AHHD實施時，在短時間內患者血容量急劇增加導致容量負荷過重，有誘發肺水腫和心力衰竭的潛在危險[4]。早期AHHD實施采用中心靜脈壓或肺毛細血管楔壓等指標監測和評估，兩者均是靜態壓力性指標，易受到右心室功能和身體位置等因素的影響，且不能很好地預測液體治療的心臟反應及患者體液容量狀態[5]。因此，安全和有效地實施AHHD亟需能夠確切反映血容量的監測技術來個體化指導超容血液稀釋的實施。有研究表明每搏量變異度（stroke volume variation，SVV）與血容量之間具有明顯相關性，可以準確反應個體的容量狀態，以及對液體治療的反應性[6]，脊柱手術時SVV能夠準確預測俯臥位手術期間的液體反應性[5，7-8]。本研究選擇應用動脈波形分析心排血量技術監測SVV，探索以SVV為目標導向實施AHHD減少脊柱腫瘤手術圍術期失血量和輸血量的有效性和安全性，彌補和完善既往急性超容血液稀釋的缺點，提高圍術期血液保護水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年1月至2021年10月四川省醫學科學院·四川省人民醫院收治的脊柱腫瘤患者40例，隨機分為A、B兩組，每組20例。排除標準：1）心腦血管疾病（心力衰竭病史，控制不佳的高血壓，冠心病，腦血管疾病史，心律失常）；2）限制性或阻塞性肺疾病；3）腎功能不全（血清肌酐＞1.6 mg/mL）；4）肝功能不全（Chlid-Pagh：B級或C級）；5）凝血功能異常；6）活動性感染；7）體質量＜50 kg；8）術前簡易智力狀態檢查量表（MMSE）篩查有認知功能障礙者。樣本量計算[9]，顯著性水平：α=0.05，檢驗效能：1-β=0.8，常規稀釋組輸血率：40%；目標導向急性超容血液稀釋輸血率：10%。每組各納入20例。本研究通過本院倫理委員會批準[編號：倫審（研）2020年第466號]并獲得患者和家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 麻醉方案由同一位麻醉醫生制定并實施：患者入室后，給予心電圖、脈搏氧飽和度、無創血壓、麻醉深度指數和體溫監測，行右側中心靜脈監測中心靜脈壓，左側橈動脈穿刺置管，連接FloTrac/Vigileo進行動脈波形心排血量分析。在誘導前進行一次血氣分析，記錄相應數據作為基礎值。麻醉誘導前面罩給予100%的氧氣3 min，誘導用藥為舒芬太尼0.4 μg/kg，異丙酚0.2 mg/kg，羅庫溴銨0.9 mg/kg，肌肉松弛后氣管插管。維持：七氟烷1～1.5 MAC持續吸入；瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）持續泵注。為避免機械通氣對SVV的影響，設定潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率12～14次/min，使PetCO2維持在35～45 mmHg。術中采用泵注去甲腎上腺素維持MAP＞70 mmHg以及不低于術前值的15%，同時維持收縮壓＜140 mmHg，心率60～100次/min。所有患者術中持續腦血氧飽和度檢測。由于研究對象為腫瘤患者，不考慮采用血液回收。

所有患者在麻醉前行動脈波形分析心排血量監測，液體按照乳酸林格氏液（晶體）與羥乙基淀粉（膠體）1∶1的比例輸注。A組：以SVV≤7%為目標導向按照 0.5 mL/（kg·min）進行血液超容稀釋，根據 SVV和Hb的變化調整輸液速度和液體入量，在SVV≤7%后停止輸液，否則繼續輸入，術畢靜脈注射速尿20 mg；B組：術中監測發現SVV≥13%，按照0.5 mL/（kg·min）進行持續輸液至SVV=13%停止輸液。

1.2.2 觀察指標 主要觀察指標：術中異體血紅細胞懸液的輸注率；其他指標：記錄術中總輸液量，失血量，輸血量以及尿量；血液稀釋前（T0）、血液稀釋后（T1）、出血500 mL時（T2）、出血1 000 mL時（T3）、手術結束后30 min（T4）各時間節點血氣分析結果，局部腦氧飽和度（regional cerebral oxygen saturation，rSO2）以及血流動力學指標；術前1 d、術后1、3、5 d采用MMSE評定術后認知功能障礙的情況。

1.3 統計學分析

采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。定量資料以±s表示，組間數據的比較采用獨立樣本t檢驗；率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者在性別、年齡、體質量、手術時間比較差異均無統計學意義（均P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者的臨床資料比較

2.2 兩組患者總輸液量、失血量、輸血量、輸血率及尿量比較

A組輸血率、輸血量均顯著少于B組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；A組總輸液量、尿量多于B組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；兩組間失血量差異無統計學意義（P＞0.05，表2）。

表2 兩組患者總輸液量、失血量、輸血量、輸血率及尿量比較

2.3 兩組患者各時間點HR、MAP、SVV、Hb、Hct、Lac、rSO2比較

與A組比較， B組患者T3時間點HR增加、MAP下降、Lac升高、rSO2降低，差異具有統計學意義（P＜0.05）； T1～T4時間點A組SVV低于B組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；Hct在T1、T2時間點A組低于B組，T3、T4時間點A組高于B組，差異具有統計學意義（P＜0.05，表3）。

表3 兩組患者HR、MAP、SVV、Hb、Hct、Lac、rSO2比較

2.4 兩組患者圍術期MMSE評分和POCD發生率

與術前1 d比較，兩組患者術后1 d的MMSE評分均降低（P＜0.05）；與A組比較，B組患者術后1 d的MMSE評分降低（P＜0.05）；術后POCD發生率A組低于B組（P＜0.05，表4）。

表4 兩組患者圍術期MMSE評分和POCD發生率

3 討論

大量失血是脊柱腫瘤手術的一個嚴重并發癥[10]。脊柱腫瘤進行手術治療的過程中，大量出血可影響手術視野，加大手術的難度，增加損傷脊髓的可能性或致腫瘤不能完全被切除，影響手術切除效果[1]。對于腫瘤患者，術中血液回收開展受到一定限制，脊柱腫瘤術中出血主要依靠輸注血液制品，但是由于血液資源緊張及輸血相關并發癥，為避免脊柱腫瘤術中大量失血帶來的相關風險，圍術期血液稀釋技術是麻醉醫生在脊柱手術中常采取的血液保護方法[2-3]。

目前，血液稀釋主要有急性等容血液稀釋（acute normovolemic hemodilution，ANHD）和AHHD。ANHD是研究最多的一種血液保護方法，但其耗時、耗費、操作復雜且有發生血液污染的可能，僅在少數醫療中心開展。有研究發現AHHD具有同樣的血液保護作用，且省時、省費、操作簡便，易于推廣應用[2，11]。

AHHD實施時，在短時間內患者血容量急劇增加所導致的容量負荷過重，有誘發肺水腫和心力衰竭的危險[4，12]。早期研究AHHD實施是采用在中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）或肺毛細血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）等指標的監測下評估擴容的效果，兩者都是靜態壓力性指標，不能及時反應患者容量狀態。研究發現，CVP和PCWP同時受多種因素影響，當容量快速變化時，不能準確反映前負荷情況，也不能預測患者對容量治療的反應性[13]。AHHD期間單純采用中心靜脈來判斷血容量的變化并不可靠，如何在更好的監測技術下安全、有效實施AHHD技術成為難點[14]。通過動脈波形分析心排血量技術可以連續計算分析SVV，具有操作簡便、創傷小、并發癥少、連續監測的優點[4，15]。研究證實，在脊柱手術時SVV能夠準確預測俯臥位手術期間的液體反應性，可以用于評估患者靜脈容量狀態，甚至在俯臥位肺保護性通氣策略情況SVV依然準確[7-8]。

本研究的A組與B組術中出血量分別為（1 372.6±342.8）mL和（1 253.3±487.5）mL，兩組間無顯著性差異，B組在T3時間點Hb下降明顯，因此術中輸血量A組為（227.4±75.6）mL，明顯低于B組（693.6±96.4）mL；輸血率A組為15%，明顯低于B組的45%。本研究結果表明，術中采用持續SVV≤7%導向實施AHHD能顯著減少脊柱腫瘤術中異體血輸血量，降低輸血率，有效進行圍術期血液保護。

AHHD在脊柱腫瘤術中的作用已被廣泛證實[2-3，11]，但AHHD在短時間內增加血容量可能會影響心肺功能和血流動力學。本研究中兩組血液稀釋，Hct在T1、T2時間點A組低于B組，表明A組輸液量較多；T3、T4時間點A組高于B組，表明A組出血量少。 B組患者雖然也實施血液稀釋，但在發生術中出血量＞1 000 mL時，與A組比較，T2，T3時間點兩組患者MAP降低 、HR 增加和Lac升高，差異具有統計學意義，表明實施SVV目標導向AHHD的A組患者手術期間循環系統維持在更穩定水平。本研究結果證實脊柱腫瘤患者術中采用較低SVV行目標導向血液稀釋其獲益更大，這與在幕上腦腫瘤研究的結果一致[16-17]，上述研究與腹部大手術進行目標導向液體治療的實驗結果不一致[18]，可能是由于中樞神經和腹部器官存在巨大的生理差異，提示圍術期在不同器官手術中應該采取不同的液體管理策略，不建議所有外科手術均采用限制性液體管理策略。

利用近紅外光譜連續監測rSO2，具有很高的靈敏度和特異性，rSO2主要代表腦血管靜脈血氧含量，其正常值為55%～75%。目前臨床上多以rSO2降低幅度＞20%基礎值作為判斷術中腦缺血的預警閾值[19-20]。圍術期rSO2＜55%可認為腦血流減少，其影響因素有FiO2、Hb、Lac等[21]。本研究中，在T1～T2時間點，血液稀釋雖然降低Hb、Hct，兩組患者rSO2無差異。在T3時間點發生大量失血時，B組發生Hb降低、Lac升高較A組明顯，同時監測到rSO2為（55.4±1.5）%，低于A組的（66.7±1.0）%， 表明B組患者在大量失血時存在腦血流減少，可能影響患者圍術期認知功能。

本研究采用MMSE評分評估患者圍術期認知功能。結果顯示，兩組患者術前1 d的MMSE評分無顯著性差異，術后1 d的MMSE評分較術前明顯降低。術后3 d及7 d的MMSE評分與術前相比差異無統計學意義，提示兩組患者術后早期發生認知功能障礙。兩組間比較，B組患者術后1 d的MMSE評分明顯低于A組（P＜0.05）；術后認知功能障礙發生率A組低于B組（P＜0.05），A組患者實施SVV目標導向AHHD后圍術期MAP、Hb、Lac、rSO2等較B組更穩定，可能是其術后認知功能障礙發生率較低的原因。

本研究存在局限性，研究對象未包括老年、心肺功能障礙患者，SVV目標導向AHHD后A組總輸液量達到（2 816.3±397.8）mL可能限制在此類患者中的應用；本研究所收集的病例數有限，且缺乏多中心研究和更為精確的神經心理學測試；動脈波形分析心排血量監測耗材價格昂貴，限制SVV目標導向AHHD在基層醫院的推廣應用。

綜上所述，SVV目標導向AHHD可安全用于脊柱腫瘤手術，可以保持術中血流動力學穩定，減少輸血量和輸血率，維持腦組織供氧供需平衡，減少對術后認知功能的影響。