對門靜脈癌栓的新認識與新實踐

周存才 張小芳 魏小勇 羅慶豐

肝細胞肝癌合并門靜脈癌栓為臨床常見情況[1-2]，目前人們對其認識尚存不足，現結合筆者實踐經驗，從門靜脈癌栓的形成機制、門靜脈癌栓的可見度分型以及肝內播散轉移的原因和機制等方面提出了新的認識，并提出“門靜脈優先”“門靜脈探查”等理念，旨在對門靜脈癌栓的新認識、新實踐進行探討。

1 對門靜脈癌栓形成機制的認識

1.1 文獻對門靜脈癌栓形成機制的闡述

門靜脈癌栓的形成機制尚未明確，查閱現有文獻可概括為3點：1）肝癌主要接受肝動脈血液供應，門靜脈是回流血管，癌細胞在肝內脫落，進入血液循環，被肝動脈血流沖到引流的門靜脈分支中，在門靜脈分支中逆流一段距離后被順流的門靜脈血沖到鄰近的門靜脈分支中，形成門靜脈癌栓；2）癌周主要是門靜脈供血，靜脈豐富壁薄，易被癌組織侵犯、突破，癌細胞群破入門靜脈腔內，最初漂浮于門靜脈2～3級分支內，隨著脫落細胞的增多，因受血流沖擊，揉合成栓，或按血管腔形態“鑄”成條狀或塊狀[3-4]；3）腫瘤侵犯導致肝動脈-門靜脈瘺，門靜脈從腫瘤供應血管變為出瘤血管，癌細胞進入門靜脈，從而形成門靜脈癌栓[5-7]。

1.2 通過標本解剖從宏觀方面揭示門靜脈癌栓的形成機制

筆者對肝癌切除標本常規進行解剖觀察發現：1）部分癌栓是由腫瘤直接侵犯、破壞門靜脈壁向門靜脈腔內生長而成，可稱之為“長入成栓”，同一腫瘤甚至可以在多處侵入門靜脈形成多處癌栓（圖1）。此種癌栓為腫瘤侵犯、生長的一部分，因而癌栓較硬，進展也較慢，行影像學檢查時可隨腫瘤的強化而強化，行介入治療時隨著碘油在腫瘤內沉積也可在癌栓中沉積。2）部分癌栓則是在腫瘤侵犯、破壞門靜脈壁之后，由于腫瘤生長較快，瘤內壓力較高，因而腫瘤組織不斷向門靜脈腔內充填，從而形成癌栓，可稱為“充填成栓”（圖2）。此種癌栓較軟，進展也較快，甚至可以將區域內的門靜脈充填成“癌栓樹”（圖3）。由于是癌組織向門靜脈腔內充填成栓，因而在行影像學檢查時很少見強化，在行介入治療時碘油也較難在癌栓中沉積。

1.3 通過鏡下觀察從微觀方面揭示門靜脈癌栓的形成機制

筆者在解剖肝癌標本時，凡腫瘤緊貼、壓迫、侵犯門靜脈壁的部分常規切取，制成切片，然后在顯微鏡下觀察發現：1）腫瘤侵犯門靜脈壁，在門靜脈壁上形成破口，腫瘤經此破口進入門靜脈腔內形成鏡下實體癌栓（圖4），進一步證實“長入成栓”機制與“充填成栓”機制；2）腫瘤侵犯門靜脈壁形成破口，腫瘤細胞沿門靜脈破口遠、近的血管內膜爬行（圖5），未在局部形成癌栓，提示腫瘤侵犯、破壞門靜脈壁之后未必在局部形成實體癌栓，這也可以解釋肝癌患者為何在影像學上表現為肝內廣泛播散轉移而門靜脈內卻觀察不到癌栓這一現象。

2 門靜脈癌栓的可見度分型

程樹群團隊[8]根據門靜脈癌栓的累及范圍將其分成Ⅰ～Ⅳ型，筆者根據癌栓的可見程度將其分成3型。

Ⅰ型：影像可見型，即在超聲、CT、MRI圖像上可以觀察到門靜脈癌栓。2020年11月至2021年11月于江西省腫瘤醫院行CT及MRI檢查的3 618例肝癌患者中有328例（9.1%）合并門靜脈癌栓。癌栓與腫瘤相連，也可發生斷裂，脫落至鄰近或對側門靜脈分支內。對于影像學上顯示的條形癌栓往往易于識別和診斷，如掃描的層面與癌栓呈垂直關系，癌栓被“切成”一個個圓形病灶，此時往往誤認為是子灶，認識不到這其實也是門靜脈癌栓，此點需予以注意，如加行冠狀位及矢狀位掃描或重建，則易于識別和診斷。

Ⅱ型：肉眼可見型，即影像學上觀察不到門靜脈癌栓，但術中離斷肝臟或術后解剖標本時才發現門靜脈癌栓。筆者每年施行肝癌切除手術約120例，每年可見約10例（8.3%）此種情況，尚可發現肝靜脈癌栓及膽管癌栓。判斷癌栓位于門靜脈內還是肝靜脈內，前者有肝動脈、膽管伴行，三者為Glisson纖維鞘所包裹，后者為一根單獨的管道。

Ⅲ型：鏡下可見型，即在顯微鏡下才能觀察到門靜脈癌栓，也稱為微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）。2020年11月至2021年11月于江西省腫瘤醫院施行手術切除的192例肝細胞肝癌患者中95例（49.5%）發現微血管癌栓，其中Ⅰ型69例（35.9%），Ⅱ型26例（13.6%）。由于不可能對全部癌旁肝組織進行取材，即使是已經取材的癌旁肝組織也不可能每3～5 μm一層全部制成切片，因此，鏡下癌栓的實際發生率及實際存在的數量被低估[9-10]。

門靜脈癌栓的可見度分型具有一定的臨床意義：1）一個肝癌可以同時存在上述一種或多種形態的癌栓；2）影像學檢查觀察不到癌栓并不代表沒有癌栓，即使影像學檢查未見癌栓，或是各種術前預測MVI的方法[11-12]未提示癌栓，同樣需要考慮其存在癌栓的可能性，術中仍需輕柔操作，減少、減輕對肝臟及腫瘤的翻轉、擠壓，從而減少醫源性肝內播散轉移；3）從鏡下可見型至肉眼可見型至影像可見型多提示癌栓累及的程度逐漸加重。

3 癌栓、癌細胞脫落的原因及肝內播散轉移的機制

肝癌通過門靜脈發生肝內播散轉移致肝功能衰竭為肝癌患者的主要死亡原因，肝內播散轉移的前提條件包括：1）肝癌侵入門靜脈形成門靜脈癌栓；2）癌栓及其癌細胞脫落離開原來的癌組織。癌栓、癌細胞脫落的原因包括：1）癌栓及癌細胞在生長過程中自發斷裂、脫落；2）患者彎腰、下蹲、手術等原因持續或短暫擠壓肝臟、腫瘤及癌栓，造成癌栓及癌細胞斷裂、脫落；3）門靜脈血流沖擊癌栓致癌栓及癌細胞脫落。脫落的癌栓及癌細胞可以順門靜脈血流方向流動，導致腫瘤所在肝段、肝葉的播散轉移，包括在腫瘤周圍出現衛星結節，此為“順流轉移”機制；也可以逆門靜脈血流方向移動，從而出現超越腫瘤所在肝段、肝葉的播散轉移，包括大跨度轉移、全肝廣泛播散轉移（圖6），此為“逆流轉移”機制。“逆流轉移”的發生可能存在下述機制（圖7）：1）門靜脈血流沖擊癌栓正面所致返流；2）正常情況下門靜脈血流為層流，腫瘤壓迫門靜脈、侵入門靜脈致局部門靜脈狹窄、梗阻，局部形成湍流，從而導致逆流轉移；3）患者彎腰、下蹲、手術等原因擠壓肝臟、腫瘤及癌栓，直接造成門靜脈血液返流，從而導致逆流轉移；4）肝癌侵犯破壞局部血管可繼發肝動脈-門靜脈瘺，高壓的肝動脈血進入門靜脈，從而導致逆流轉移；5）肝癌患者常合并肝硬化、門靜脈高壓癥，門靜脈可出現雙向血流，從而導致逆流轉移。筆者常規要求肝癌患者特別是腫瘤較大的患者，需減少彎腰、下蹲等擠壓肝臟及腫瘤的情況，這樣既可以減少肝內播散轉移的機會，也可以減少腫瘤破裂出血的機會；對肝癌患者施行手術，術中需輕柔操作，以減少醫源性肝內播散轉移的機會。

4 基于上述認識提出“門靜脈優先”的理念

肝癌術后早期便可出現肝內播散轉移[13-14]，其原因包括：1）術前就已存在，只是由于病灶較小，影像學檢查未能提示；2）術中擠壓造成癌栓及癌細胞脫落轉移。為此，筆者提出“門靜脈優先”的理念，即在游離肝臟、切除肝癌之前，先將腫瘤所在肝段、肝葉或半肝的門靜脈分支或肝蒂分離出來，進行阻斷或結扎，然后再游離肝臟、切除腫瘤及相應的肝組織，從而防止癌栓、癌細胞通過門靜脈發生播散轉移。并非所有患者均能做到門靜脈優先，有的患者需要劈開肝臟才能分離出相應的肝蒂或門靜脈分支，這也在一定程度上增加了手術的風險與復雜性，因此筆者將其作為一種“理念”提出，而非“原則”。有時采用無損傷血管鉗鉗夾相應的肝蒂可避免游離肝蒂或門靜脈所帶來的風險。

5 基于上述認識提出“門靜脈探查”的理念

5.1 斷面門靜脈探查

離斷肝臟時習慣的做法是鉗夾、剪斷、結扎肝內管道結構，這些管道結構包括門靜脈、膽管及肝靜脈，如含有癌栓，癌栓又較細，加上斷面滲血、出血的影響，則很有可能殘留在管腔內而致術后局部復發與轉移。為此，筆者提出“斷面門靜脈探查”的理念，即在離斷肝臟時對斷面較粗的管道如直徑＞3 mm的管道可直接將其剪斷或部分剪開，觀察其內有無癌栓，如有則將其取出，然后再行結扎處理。標本切下來之后宜盡早檢查標本斷面是否存在癌栓，如有癌栓則需尋及肝臟斷面對應的保留端用手術刀輕輕割斷結扎線行相應處理，甚至擴大切除范圍。實際上部分患者尚存在肉眼觀察不到的癌栓，這類癌栓有可能隨著門靜脈剪開時的出血而被吸除。肝臟血流分級阻斷可使多數患者做到清晰肝切除，從而更好地顯示和處理斷面管道結構[15-16]。

5.2 門靜脈主要分支的探查

通過對門靜脈癌栓進展速度的觀察，發現不同的個體進展速度各不相同，最快的1周時間可進展7 cm。因此，對需行手術治療的門靜脈癌栓患者，由于術前抗病毒治療或糾正肝功能等原因，手術距影像學檢查常隔數日甚至更長時間，在此期間門靜脈癌栓有可能進展，按影像學所見制定的手術方案可能已不適合患者，故術中需用B超仔細探查癌栓的確切位置及有無進展，也可在阻斷門靜脈血流的情況下切開癌栓近側的門靜脈進行探查，了解癌栓有無進展，從而采取恰當的手術方式。

6 提出“門靜脈原位切開直視下取栓術”

對于累及門靜脈右支或左支的程氏分型Ⅱ型癌栓（圖8A），傳統手術方式[3]是先切除腫瘤或半肝，然后經門靜脈斷端鉗取或吸取癌栓（圖8B），此法簡單易行，無需解剖肝門，但也存在下述不足：1）分離門靜脈右支或左支的時候有可能造成癌栓、癌細胞脫落，結扎門靜脈右支或左支的時候有可能勒斷癌栓造成癌栓、癌細胞脫落；2）經門靜脈斷端取栓觀察不到門靜脈腔內的情況，具有一定的盲目性，有可能出現癌栓殘留；3）鉗取或吸取癌栓時必然會搗碎癌栓，松開門靜脈血流雖然可以將癌栓碎塊沖出，但也可以將癌栓碎塊沖入對側門靜脈分支，從而導致醫源性肝內播散轉移，這種“捅馬蜂窩式”的取栓方式具有引發肝內“天女散花式”播散轉移的必然性（圖9）。《原發性肝癌診療規范（2019年版）》推薦的方法與傳統方式相似，只是在取栓的時候暫時阻斷健側門靜脈血流[17]，此法同樣存在上述第1點與第2點的不足。《肝細胞癌合并門靜脈癌栓多學科診治中國專家共識（2018年版）》推薦將門靜脈癌栓與受累門靜脈一并切除[18]，此術式增加了局部切除的徹底性，但切除之后門靜脈殘端無論是縱縫還是橫縫均會出現不同程度的門靜脈狹窄，如術后局部再形成血栓，則可導致嚴重后果，因而需要用自體腹膜修補門靜脈殘端[19]，此法效果雖好，但也增加了手術的復雜性與風險。為此，筆者提出“門靜脈原位切開直視下取栓術”[20]，即先將門靜脈主干及對側分支解剖出來進行阻斷，然后縱行切開癌栓所在部位的門靜脈直視下取出癌栓（圖10），再結扎荷瘤一側的門靜脈分支，縫合門靜脈切口，最后游離肝臟切除半肝或腫瘤。此手術方式可有效控制并清楚顯露癌栓，體現的同樣是“門靜脈優先”的理念，無需用自體腹膜修補門靜脈殘端，因而簡化了手術，便于推廣。此法也適用于癌栓累及門靜脈分叉部但尚未進入對側分支及癌栓累及門靜脈主干上段的程氏Ⅲ型癌栓患者。

7 結語與展望

通過對肝癌大體標本的細致解剖以及在顯微鏡下尋找、觀察肝癌侵犯、破壞門靜脈壁的過程可以揭示門靜脈癌栓的形成機制。依據肉眼可見程度將門靜脈癌栓分為3型，提醒外科醫生不僅要重視影像學上觀察到的癌栓，還要重視可能存在但觀察不到的癌栓。門靜脈癌栓既可以順門靜脈血流在相應的流域播散轉移，也可以逆門靜脈血流出現大跨度轉移、全肝轉移，了解上述情況有助于制定合理的治療方案，而問題的關鍵是如何才能在治療前就能準確地評估癌栓的情況。“門靜脈優先”“門靜脈探查”“門靜脈原位切開直視下取栓術”是基于對門靜脈癌栓的上述認識從外科學角度所采取的降害措施，由于肝癌肝內播散轉移主要通過門靜脈途徑，而系統化療、靶向治療、免疫治療的效果又是有限的，未來是否可以通過門靜脈置管采取更直接的措施來降低肝內播散轉移的可能性及其危害，有待深入探討。

致謝：文中圖8由陸軍軍醫大學西南醫院高級插畫師馬鳳溪老師根據筆者構思繪制而成，特此致謝。