中國腫瘤心臟病患者新輔助化療后麻醉管理專家共識（2021版）

中國抗癌協會腫瘤麻醉與鎮痛專業委員會

新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NAC）是對局部進展期腫瘤患者進行全身性輔助化療，而后完成手術或放療等全程治療。NAC具有縮小腫瘤，降低原發灶及轉移淋巴結病理分期，早期消滅微小轉移灶等優勢，有利于開展后續手術治療，并可提供有效的化療敏感性依據[1]。然而研究表明，NAC可以直接或間接對心臟產生不同程度的損傷，即心臟毒性，主要表現為心肌缺血、心律失常、動脈高壓、心肌功能障礙，甚至心力衰竭等[2-5]，上述心臟毒性甚至可以持續至治療后數年[6]。

在手術期間實施精準麻醉聯合心臟保護措施，可以保障手術的順利進行，并有利于提高患者的遠期生存率。因此中國抗癌協會腫瘤麻醉與鎮痛專業委員會組織專家制定《中國腫瘤心臟病患者新輔助化療后麻醉管理專家共識（2021版）》，從麻醉方法選擇、圍術期心臟功能保護等方面，總結臨床實踐經驗，期望可以為中國麻醉同道提供工作指引。

1 常見NAC藥物的心臟毒性反應

臨床上常用的NAC腫瘤治療藥物，通過多種復雜機制誘發心臟毒性反應[7-8]（表1），主要包括心肌功能障礙和心力衰竭、冠狀動脈疾病（coronary heart disease，CAD）、心律失常（特別是QT延長性心律失常）、動脈高壓和心包并發癥等[9-10]。

表1 化療藥物引起的心臟毒性反應及其機制

1.1 常見NAC藥物對心臟的毒性作用

蒽環類抗腫瘤藥物（anthracycline，ANT）引發的急性心臟毒性出現在給藥后數小時，表現為短暫性心臟電生理和節律改變；慢性毒性反應通常發生在治療1年內出現不可逆性充血性心力衰竭和心肌病等；遲發性毒性反應可出現在化療結束后數年。5-氟尿嘧啶心臟毒性主要表現為冠狀血管痙攣和心絞痛，特別在長時間持續靜注患者中可以誘發心肌缺血[11]。環磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）引起的心臟毒性常發生于首次用藥3周內，起病急，呈劑量相關性[12]。紫杉醇（taxol，TAX）臨床應用廣泛，研究顯示TAX引起心臟毒性反應包括無癥狀心動過緩、心律失常、血壓波動、急性心肌梗死、心力衰竭、慢性心肌病等[13]。順鉑（cisplatin，DDP）可以通過促凝血和血管內皮毒性作用，引起動脈血栓誘發心肌缺血[14]。DDP晚期效應包括左心室肥大、缺血性心肌病和心肌梗死。血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）單抗和VEGF受體酪氨酸激酶抑制劑（VEGF receptor tyrosine kinase inhibitor，VEGFR-TKI）可以引發左室功能障礙（left ventricular dysfunction，LVD）、心力衰竭、心律失常等可逆性心臟毒性[15-16]。貝伐珠單抗（bevacizumab）可以引起1%～3%患者出現嚴重高血壓和不可逆性心功能不全，并增加心臟缺血和動脈血栓栓塞事件（arterial thromboembolic event，ATE）風險[17]。臨床研究顯示，舒尼替尼可以引起動脈高壓，心臟左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）下降及心力衰竭，同時降低心肌細胞的應激性[18-19]。

1.2 NAC藥物心臟毒性的預防

1.2.1 控制危險因素 目前臨床上鮮見治療心臟毒性的有效藥物，最有效的方法是在有效抑制腫瘤前提下，控制化療藥物的劑量累積，或者通過多次小劑量輸注從而降低藥物峰濃度或使用心臟毒性較小的藥物。

1.2.2 應用心臟保護藥物 應用ANT化療的乳腺癌患者的臨床研究中，血管緊張素轉化酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）類藥物依那普利和非選擇性β受體阻滯劑卡維地洛可以明顯改善LVEF下降，發揮心臟保護作用。在化療藥物誘發的高血壓、左心功能障礙或心力衰竭患者中，ACEI類及二氫吡啶鈣通道阻滯劑（如氨氯地平，非洛地平）被推薦為一線降壓藥物[20]。

他汀類藥物（HMG-CoA reductase inhibitors）不僅可以降低膽固醇，同時具有抗氧化、抗炎作用，降低充血性心力衰竭發生風險[21]。因此預防性使用他汀類藥物可能對接受ANT化療患者心臟功能有保護作用[22]。

美國心臟病學會/美國心臟協會（ACC/AHA）成人慢性心力衰竭診斷治療指南中指出，右丙亞胺對接受ANT化療的患者具有心臟保護作用。需要注意的是，右丙亞胺僅能預防ANT心臟毒性，而不能治療ANT導致的心力衰竭和心肌病等[23]。

專家組意見：積極的預防機制優于被動的治療手段，控制危險因素，減少具有協同毒性的化療藥物聯用，同時使用具有心臟保護作用的藥物等[24-25]可有效防止心臟相關并發癥。

2 NAC后心臟病患者行腫瘤手術的麻醉

2.1 麻醉前評估

2.1.1 詳細詢問病史 術前評估應重點掌握患者的既往心臟病病史、化療史、化療方案以及化療周期等，有助于及時發現潛在或已存在的心血管疾病，完善麻醉前評估方案。

2.1.2 評估手術和麻醉風險 根據ACC/AHA指南，評估非心臟手術患者的心臟風險分級（表2）和手術風險[26]。

表2 非心臟手術的心臟風險分級（ACC/AHA指南推薦）

主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular event，MACE）包括心血管死亡、心肌梗死、腦卒中3個終點事件。

2.1.3 體能狀態分級 對于存在心臟高風險的患者建議進行運動當量檢查（圖1）。若患者體能狀態較好[代謝當量（metabolic equivalent，MET）≥10]，無需進行運動試驗及心臟影像學檢查；心臟風險高危但體能狀態中等至好（MET 4～10）的患者，無需進一步檢查；心臟風險高且體能狀態差（MET＜4）的患者，應進行無創藥物負荷試驗，必要時需進一步檢查。

2.1.4 完善術前檢查 對于高度懷疑有心臟毒性反應的患者應積極進行相關檢查，靜息狀態下常規進行十二導聯心電圖，必要時進行超聲心動圖評估LVEF[27]和左心室局部室壁運動[28]、心臟核磁、心臟生物標記物[15]，如利鈉肽和肌鈣蛋白I/T等[29]。

專家組意見：合并心臟病或心臟病危險因素腫瘤患者進行手術時，可遵循腫瘤患者圍術期心臟評估及處理流程（圖2）。

2.2 術前用藥管理

2.2.1 β受體阻滯劑 術前已服用β受體阻滯劑的缺血性心肌病患者應繼續服用常規劑量，包括術晨和圍術期，以減少心動過速和局部缺血[30]。

2.2.2 他汀類藥物 建議術前已經服用他汀類藥物的患者，圍術期繼續服用。擬接受血管手術患者，可以考慮術前服用他汀類藥物2周以上。

2.2.3 抗血小板藥和抗凝藥 對于服用阿司匹林預防心血管疾病的患者，需權衡出血和潛在心血管風險，不建議常規停藥7天[31]。對于脊柱外科和神經外科等出血風險大或出血后難控制患者，術前仍需停藥7天以上[32]。替格瑞洛（ticagrelor）或氯吡格雷（clopidogrel）停用5天，普拉格雷（prasugrel）停用7天后可以進行手術。新型口服抗凝藥術后2～5天復用。除高危患者外，不推薦橋接治療。

2.2.4 ACEI和血管緊張素受體阻斷劑 ACEI和血管緊張素受體阻斷劑（angiotensin receptor blockers，ARB）可能引起圍術期低血壓，建議術晨暫停用藥。若患者合并心力衰竭和左室功能不全，可以在密切觀察基礎上繼續應用。若具有血流動力學不穩定、血容量不足或肌酐急性升高等情況，需要暫停ACEI和ARB藥物。

2.2.5 其他心血管藥物 大多數長期服用的藥物如鈣通道阻滯劑、地高辛和利尿劑等，圍術期建議繼續服用。

專家組意見：圍術期患者根據手術情況繼續使用大多數長期服用的心血管藥物，但不建議預防性用藥。

2.3 麻醉管理

2.3.1 麻醉前用藥 避免術前疼痛或焦慮引起的心動過速和高血壓。給予咪達唑侖1～4 mg，或在監護狀態下，給予小劑量阿片類藥物，如芬太尼25～50 μg緩解術前疼痛，應避免呼吸抑制。老年人術前應慎用抗膽堿藥物和苯二氮?類藥物，降低術后譫妄的發生。

2.3.2 麻醉方法選擇 應綜合考慮手術需求、患者意愿，以及麻醉和外科醫生偏好等，力求對患者的影響最小化、舒適化。

1）全身麻醉：對于心臟功能較差、手術復雜、出血量大、時間長的手術患者，應進行氣管插管全身麻醉，并完善有創動脈壓和中心靜脈壓等血流動力學監測。

2）椎管內麻醉或超聲引導下區域神經阻滯復合全身麻醉：研究顯示，在腫瘤患者中硬膜外阻滯鎮痛或硬膜外阻滯聯合全身麻醉，可以減少麻醉藥物用量和術后并發，通過減輕應激反應顯著優化腫瘤患者免疫功能[33]。伴隨超聲技術進步，單次或連續神經阻滯均可以提供良好的鎮痛效果、減少阿片類藥物用量、降低不良反應發生率、改善腫瘤患者的免疫調節功能[34]。

2.3.3 術中麻醉管理 總體目標是維持心肌氧供需平衡、通氣及麻醉深度適度。推薦監測項目包括無創動脈血壓、心電圖、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳、體溫等。危重癥患者建議在麻醉誘導前完成有創動脈血壓監測，必要時進行血氣分析、中心靜脈壓和經食管超聲等監測。

不同類型心臟病患者行腫瘤手術的麻醉管理策略：

1）高血壓病：化療藥物導致的血管內皮損傷和水鈉潴留可使腫瘤患者血壓增高。麻醉訪視應詢問放化療病史、高血壓病史（原發性或繼發性）以及治療方案，采取不同措施維持圍術期循環穩定。

專家組意見：患者入室后收縮壓≥180 mmHg和（或）舒張壓≥110 mmHg，推薦使用咪達唑侖等藥物進行鎮靜，血壓下降至合理范圍后，可以考慮進行麻醉。

2）缺血性心臟病：

①穩定心率：冠狀動脈血流灌注主要在心臟舒張期，因此適當降低心率可以延長心室舒張期，改善心肌氧供，有利于心臟保護。當術中心率突然增快時，應積極尋找原因，排除出血、二氧化碳蓄積、麻醉深度過淺等因素后，考慮使用β受體阻滯劑（如艾司洛爾，美托洛爾）適當降低心率。

②維持血壓穩定：循環劇烈波動會導致心肌氧供需失衡，加重心肌缺血。高血壓患者術中血壓持續升高或出現心肌缺血表現時，可以考慮泵注硝酸甘油0.1～4.0 μg/（kg·min）。麻醉藥物及硝酸甘油擴張血管導致血壓偏低，建議協同應用去氧腎上腺素0.1～2.0 μg/（kg·min）。術中平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）＜75 mmHg或舒張壓＜65 mmHg，應減淺麻醉深度，加快液體輸注，積極給予血管活性藥物，如去氧腎上腺素0.1～2.0 μg/（kg·min）或麻黃堿等。ACEI及膿毒癥休克導致的外周血管低阻力、嚴重及頑固性低血壓等，血管加壓素1～4 U/h和去甲腎上腺素0.01～0.30 μg/（kg·min）可以有效治療血管麻痹。

③避免缺氧和二氧化碳蓄積：應根據患者情況進行合理的通氣管理，保證足夠氧供，避免缺氧和二氧化碳蓄積。過度通氣使動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）降低會引起冠脈收縮或痙攣。

④充足的動脈血氧含量：維持血紅蛋白氧飽和度（SpO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、血紅蛋白含量（≥80 g/L）在正常范圍內，可以最大程度地提高冠狀動脈血氧含量。

⑤維持正常體溫：低體溫寒顫可以增加心肌氧耗，圍術期合理控制室內溫度，適當使用溫毯、采取液體加熱等措施。

專家組意見：維持合理麻醉深度，維持血壓在基礎值±20%范圍內，PaCO2保持在35～45 mmHg，患者核心體溫不低于36℃。

3）心律失常：

①室性早搏及室性心動過速：頻發室性早搏及室性心動過速的患者應積極查明原因，建議完善24 h動態心電圖、超聲心動圖，糾正電解質異常、低血壓、心肌缺血等病因。特別對于室性早搏＞10 000次/24 h患者應積極治療調整后擇期手術。

②室顫：立即進行心臟電除顫及心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）。每2 min重復除顫，合理增加能量，期間持續CPR。第2次除顫后，腎上腺素1 mg靜注，每3～5 min可重復給藥。同時糾正水、電解質失衡。

③房顫：胸科手術常見，麻醉過程中應消除誘發因素、控制心室率、控制節律、預防血栓等。術中房顫治療應在心電和血壓監測下進行，常用復律藥物胺碘酮75～150 mg靜脈注射，后續1 mg/min持續靜脈滴注，24 h用量不超過2.2 g。快速型房顫可以使用艾司洛爾、地爾硫卓等控制心室率＜100次/min。若房顫與低血壓、心源性休克或肺水腫明顯相關，需要立即電復律，快速恢復竇性心律。

④心動過緩：嚴重的心動過緩可以導致組織灌注不足，如低血壓、精神狀態改變等。格隆溴銨、阿托品或麻黃堿治療，必要時經皮起搏器或腎上腺素等強效正性變時作用藥物。

⑤Q-T間期延長：常見引起Q-T間期延長的腫瘤治療藥物包括昂丹司瓊、甲氧氯普胺，同樣用于麻醉后止吐治療。術前應識別潛在的藥物相互作用，積極糾正電解質紊亂，適當鎮靜。術中穩定血壓和心率，圍術期β受體阻滯劑持續治療。禁用氯胺酮、羥考酮、丁丙諾啡、昂丹司瓊、氟哌利多、胃復安、阿托品等藥物。

⑥傳導阻滯：對于完全性左束支傳導阻滯的患者，需對原發心臟病進行積極治療，穩定后實施手術；可疑病竇綜合征、二度房室傳導阻滯伴血流動力學改變、三度房室傳導阻滯的患者在排除心肌缺血及器質性心臟病后可以考慮異丙腎上腺素或阿托品實驗，若反應欠佳，應放置臨時或永久心臟起搏器度過圍術期。謹慎使用降低心率的麻醉藥物，如瑞芬太尼、丙泊酚和右美托咪定等。

2.4 心臟病患者的術后管理

2.4.1 嚴密監測 圍術期持續監測患者生命體征，及早發現心肌缺血、心律失常、低血壓，預防心肌梗死等嚴重并發癥。必要時應連續記錄12導聯心電圖，術后1～3天測定肌鈣蛋白數值，年齡＞65歲患者測定腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NTproBNP）及床旁超聲檢查。術后盡早恢復術前相關心血管藥物的應用。

2.4.2 疼痛管理 以多模式鎮痛為原則，建立聯合麻醉科、腫瘤外科和護理等多學科管理團隊，根據患者具體情況個體化用藥，從而達到最佳的鎮痛效果。

專家組意見：輕度疼痛：外周神經阻滯和（或）局部麻醉藥切口浸潤，對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥物。

中度疼痛：外周神經阻滯和（或）局部麻醉藥切口浸潤+對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥物。外周神經阻滯和（或）局部麻醉藥切口浸潤+阿片類藥物；硬膜外局部麻醉藥復合阿片類藥物硬膜外患者自控鎮痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）；阿片類藥物+對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥物。

重度疼痛：硬膜外局部麻醉藥復合阿片類藥物PCEA；外周神經阻滯和（或）局部麻醉藥切口浸潤+阿片類藥物；外周神經阻滯和（或）局部麻醉藥切口浸潤+阿片類藥物+對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥物。

總之，腫瘤患者新輔助化療后麻醉管理需要建立一個多學科的管理團隊，對患者圍術期可能發生的心血管并發癥進行預測和預防，實現全程、有效、科學的管理和治療。

專家共識委員會

專家組成員（按姓名拼音排序）

曹漢忠 江蘇省南通市腫瘤醫院

曹銘輝 中山大學孫逸仙紀念醫院

曾維安 中山大學腫瘤防治中心

陳蘭仁 安徽省腫瘤醫院

范志毅 北京大學腫瘤醫院

方 軍 浙江省腫瘤醫院

顧連兵 江蘇省腫瘤醫院

韓 非 哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院

黃澤清 遼寧省腫瘤醫院

賈慧群 河北省腫瘤醫院

賈 珍 青海醫科大學附屬腫瘤醫院

李錦成 天津醫科大學腫瘤醫院

李天佐 首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院

劉紅亮 重慶大學附屬腫瘤醫院

盧錫華 河南省腫瘤醫院

繆長虹 復旦大學附屬中山醫院

潘靈輝 廣西醫科大學附屬腫瘤醫院

戚思華 哈爾濱醫科大學附屬第四醫院

孫 莉 中國醫學科學院腫瘤醫院深圳醫院

王國年 哈爾濱醫科大學附屬第四醫院

王 昆 天津醫科大學腫瘤醫院

王忠慧 云南省腫瘤醫院

楊金鳳 中南大學湘雅醫學院附屬腫瘤醫院

張勤功 山西省腫瘤醫院

趙洪偉 天津醫科大學腫瘤醫院

鄭 暉 中國醫學科學院腫瘤醫院

秘書組

王立萍 哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院

陳 紅 哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院

王 玉 哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院

陳美君 哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院