怎么服用阿司匹林，才能不出血

文◎首都醫科大學附屬北京安貞醫院心內科 喬巖

阿司匹林最早作為止痛藥廣泛應用在臨床，后來被發現可以抑制血小板的聚集，預防血栓形成，現在更多用在心血管疾病的防治。筆者曾經遇到一個高血壓患者，長期服用阿司匹林，間歇出現上腹部不適和反酸，但是一直沒在意，直到后來出現黑便才到醫院就診，診斷為上消化道出血。好在發現還算及時，經治療后出血停止了。此外，也有長期服用阿司匹林發生腦出血的病例。阿司匹林雖是救命的良藥，如果使用不當，也會產生嚴重的不良反應。

不良反應“連連看”

阿司匹林常見的不良作用包括：胃腸道反應，表現為上腹部不適和疼痛、惡心、嘔吐，嚴重時可導致胃黏膜損傷、消化性潰瘍和消化道出血；過敏反應，輕癥表現為皮疹和血管神經性水腫，嚴重者表現為持續不緩解的哮喘，可出現典型的阿司匹林三聯征（阿司匹林不耐受、哮喘與鼻息肉）；嚴重不良反應。目前臨床上很少使用大劑量的阿司匹林，其所導致的中樞神經系統水楊酸反應、肝腎損傷和心臟毒性等嚴重不良反應已極為罕見。

臨床上預防不良反應最重要的措施就是嚴格掌握適應證。目前指南建議阿司匹林主要用于心血管疾病的二級預防，確診為冠心病、腦卒中和外周血管疾病等動脈粥樣硬化性疾病的患者。這類患者如果沒有禁忌證，都應該長期服用阿司匹林。對于無心血管疾病的患者，阿司匹林不再是一級預防的常規用藥，只有動脈粥樣硬化疾病高危患者，經心臟專科醫生全面評估出血風險與獲益后，才會決定是否應用阿司匹林。

心梗發作，能服阿司匹林嗎

網上傳言，所有懷疑心臟病發作的人都需要立即服用阿司匹林救命。這種說法有一定道理。

患者心肌梗死發作時，服用阿司匹林可快速抑制血小板聚集，對延緩疾病進展有一定作用。服用阿司匹林急救，可使患者的死亡率下降20%～30%。歐洲胸痛指南建議，患者懷疑發生心肌梗死，應立即呼叫急救，同時服用阿司匹林。但非專業人士如果對心臟病缺乏鑒別知識，消化道急癥或主動脈夾層的患者如果服用阿司匹林反而有害。所以，建議懷疑心臟病發作時首先撥打“120”急救電話，在急救專業人員的指導下用藥。急救時，藥物劑量不能太小，應達到300 毫克，并讓患者嚼碎服用，使藥物吸收迅速，盡快發揮藥效。

如何減輕不良反應

阿司匹林的不良反應與劑量密切相關。小劑量腸溶性阿司匹林空腹服用，有助于減輕胃腸道的不良反應。目前的研究已證實，小劑量（75～150毫克）與較大劑量阿司匹林臨床效果相當，但可明顯減少胃腸道反應和出血。腸溶阿司匹林的腸衣保護它通過胃內酸性環境不被溶解，順利到達小腸的堿性環境后再緩慢釋放吸收。在飯中或飯后服，阿司匹林會與食物中堿性物質混合，延長胃內停留時間，阿司匹林被釋放出來，產生胃腸道副作用。空腹服用可縮短其在胃內的停留時間，順利到達吸收部位——小腸。所以，建議空腹服用阿司匹林腸溶片。

以往研究顯示，高血壓患者發生嚴重出血事件主要與血壓控制不良并應用阿司匹林有關。建議服用阿司匹林前以及服用期間，一定要注意監測血壓，把血壓控制在140/90 毫米汞柱以下。血壓控制不佳，會增加腦出血的風險。如過去6 周內發生過顱內出血等情況的患者，建議暫時不要服用阿司匹林等抗血小板和抗凝藥物。

65 歲以上的老年人，如果有消化性潰瘍或出血病史，幽門螺桿菌感染，吸煙、飲酒，服用非甾體止痛藥或糖皮質激素，聯合服用多種抗血小板藥物或口服抗凝藥，聯合應用螺內酯或抗抑郁藥物等，則是胃腸道出血高危患者。他們應用阿司匹林要非常謹慎小心，同時應聯合應用H2 受體阻斷劑或質子泵抑制劑等胃黏膜保護劑，一旦發現進行性貧血或者黑便應及早就診。長期吃阿司匹林的患者，最好每3個月到醫院查1 次大便潛血，如果出血可及早發現。

對于服用阿司匹林出現明顯胃腸道反應、胃腸道出血、阿司匹林過敏，有過敏性哮喘、眼底出血或血小板低等阿司匹林不耐受者，建議用吲哚布芬替代阿司匹林治療。另外，服用阿司匹林期間，應每3 個月監測血常規、大便潛血、血尿酸水平，如出現進行性貧血、黑便應及時就診，避免發生嚴重出血。目前正在服用阿司匹林的患者，如行拔牙、擇期手術、胃腸鏡檢查等侵入性檢查前，應至少停用阿司匹林5～7 天，以減少出血。

總結一下，臨床醫生和患者必須重視阿司匹林的不良反應。第一，應嚴格掌握適應證；第二，使用阿司匹林時一定要規范；第三，密切監測不良反應相關癥狀；對阿司匹林不耐受的患者可選擇替代治療；第四，近期做手術或侵入性檢查的患者，術前要停用阿司匹林。