糖友：警惕膽囊結石癌變

文◎中南大學湘雅醫院教授 羅學宏

張老太太患糖尿病合并膽結石多年，且結石逐年增多、變大。盡管曾有醫生建議張老太太行膽囊切除，但因自覺無不適，故未接受手術治療。不久前﹐張老太太早晨起床后突然暈倒，急送醫院后被診斷為糖尿病低血糖昏迷，同時高度懷疑合并膽囊癌。經積極抗低血糖治療后，張老太太終于神志清醒﹐而手術也證實為膽囊結石、膽囊腺癌并腹腔轉移。患者家屬哀嘆之余，疑惑不解：糖尿病病人為什么易患膽囊結石？糖友們的膽囊結石為什么會癌變？

糖友患膽結石并非偶然

據報道，我國自然人群中膽結石發病率約為5%，女性患者比男性高出1 倍。國內報告的2 型糖尿病患者膽結石發病率為28.7%～32.6%，其中女性發病率明顯高于男性，且糖尿病病程越長，膽結石發病率越高。糖尿病易誘發膽結石可能與以下因素有關：

1.脂肪代謝障礙。糖尿病患者由于胰島素分泌不足和（或）作用缺陷，不能有效地抑制脂肪分解，2 型糖尿病患者又常常合并肥胖、血脂紊亂，結果造成肝內合成的膽固醇增加，膽汁中的膽固醇相應增加，與膽汁酸、磷脂含量比例失調。于是，膽固醇結晶析出，形成結石。

2.內臟自主神經功能紊亂。內臟自主神經功能對于進食后膽囊的正常收縮、排出膽汁十分重要。此神經功能紊亂后，膽囊出現運動功能障礙，排空延遲，膽汁淤積，形成結石。

一般情況下，患者的膽結石發作時，可出現膽絞痛，表現為上腹部或右上腹部劇痛，并放射至右肩背部，同時有惡心、嘔吐。若患者并發膽囊炎或胰腺炎，則有畏寒、發熱等表現。不過，據調查統計，有80%左右的患者在發現膽結石時并無不適，致使病情不斷惡化。像張老太太就是受害者之一，最終貽誤治療，后悔莫及。

糖友的膽結石易發膽囊癌

膽囊癌在膽道系統腫瘤中占近2/3，但在全身所有腫瘤中僅占1%左右。

糖尿病易誘發膽囊結石已是不爭的事實，那么，糖友的膽囊結石為什么又易引發膽囊癌呢？多年來，科學家們一直在努力解決這個醫學之謎。科學家在美國化學會2019年秋季會議上報告了一項研究，解釋了糖尿病升高癌癥風險的可能原因。他們發現，與血糖處于正常的健康水平相比，當血糖水平較高時，細胞的DNA 會承受較多的傷害，并且較少得到修復，從而增加了患癌癥的風險。臨床發現，糖尿病患者并發腫瘤的比例明顯比正常人高。

研究發現，膽囊癌合并結石者占20%～82.6%。這說明膽囊癌的發生是膽囊結石長期的物理刺激加上黏膜的慢性炎癥、感染細菌的產物中有致癌物質等因素綜合作用的結果。

膽囊癌在膽道系統腫瘤中占近2/3，但在全身所有腫瘤中僅占1%左右，所以總的來看發病率并不高。在膽囊切除標本的病理檢查中，每50～100個膽囊中可發現1 例膽囊癌，一般發生在50～70 歲老年人中，90%以上患者年齡在50 歲以上，女性比男性多3～4 倍。據統計，因膽道疾病做手術的50 歲以下患者，發現有膽囊癌的為0.3%～0.6%。而在50 歲以上者中，膽囊癌的發生率可達5%～9%。

如何遏制膽結石癌變

首先，糖友要平穩控糖，延緩或避免自主神經功能紊亂等并發癥。

其次，密切觀察膽囊結石的變化，主要需要引起警惕的變化如下：

結石病史較長（10年以上），近期癥狀加重，或發作頻繁，并且以往的治療方法效果越來越差。

血液腫瘤標志物（CEA、CA199、CA125）升高。

影像學檢查（B 超、CT、磁共振、膽道造影等）提示膽囊內有實性腫物，或肝內外膽管有局限性增厚和占位性改變。

再次，處理膽囊結石莫入誤區。膽囊結石已經成為高發疾病，很多人都不陌生。但是，對于如何看待膽囊結石，很多人還是存在認識上的誤區。

“膽囊結石如果很小，就沒事，可以先不管。”

“膽囊結石如果沒癥狀就沒事，有癥狀了才說明嚴重了，再去治療也不遲。”

“膽囊結石會癌變？不至于吧，我的結石還小，也沒任何疼痛不適。”

以上看法都不正確，膽囊結石存在癌變的危險，必須重視。

最后，目前手術是膽囊癌的首選治療方法，也是唯一可以治愈疾病的辦法。如能在癌癥初期及時進行膽囊切除，5年生存率可達92%。我國《膽囊癌規范化診治專家共識（2016）》指出，有癥狀的膽囊結石，不論單發結石還是多發結石，均建議行膽囊切除術。對于無癥狀的膽囊結石，具有以下情況之一者，也建議行膽囊切除術：

●單發結石，直徑超過3 厘米；

●單發結石，直徑小于3 厘米，如有膽囊結石家族史或患者年齡超過50 歲；

●多發結石，具有引發膽源性胰腺炎的風險；

●合并瓷化膽囊或糖尿病；

●影像學檢查懷疑膽囊癌變，需手術切除并行術中快速病理檢查排除膽囊癌變；

●影像學檢查提示合并黃色肉芽腫性膽囊炎，雖無癥狀，建議立即手術病理檢查，排除膽囊癌變。