肝臟瞬時彈性超聲成像評估慢性乙型肝炎患者肝纖維化的應用價值

李菊蘭 鄭怡娟 林 琪 余雪平 鄧 勇 張華堂 蘇智軍

福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院感染性疾病科，福建泉州 362000

慢性乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染可導致進行性肝纖維化，繼而引起肝硬化和肝細胞癌，因此進行早期肝纖維化等級評估可以有效防止疾病的進展[1]。目前肝纖維化診斷的“金標準”仍是肝臟穿刺活檢病理學檢查，該檢查為侵入性操作，可重復性差，且在活檢的過程中由于標本取量較小容易引起取樣誤差，導致肝纖維化分級診斷的準確度不高，從而造成漏診，因此在臨床上的應用受到限制[2-3]。有研究表明，肝臟瞬時彈性超聲成像可用于慢性肝病肝纖維化等級的評估[4]。肝臟瞬時彈性超聲成像的成像原理是檢測剪切波在肝臟組織中的傳播速度，剪切波的傳播速度與肝組織硬度成正比，從而測得肝臟硬度值（liver stiffness measurement，LSM）。本研究選取152例慢性乙型肝炎患者作為研究對象，分別在行肝臟瞬時彈性超聲成像檢查測得LSM值后2周內(nèi)行經(jīng)皮肝臟穿刺活檢病理學檢查，進而評估肝臟瞬時彈性超聲成像在慢性乙型肝炎患者肝纖維化診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院（我院）2018年8月至2020年12月收治的慢性乙型肝炎患者152例，男116例、女36例，年齡17～69歲，平均（41.5±11.0）歲。納入標準：所有患者均符合中華醫(yī)學會肝病學會制定的《慢性乙型肝炎防治指南（2015更新版）》[5]關于慢性乙型肝炎的診斷標準。排除標準：①合并甲、丙、戊型肝炎感染者；②合并自身免疫性肝病者；③合并HIV感染者；④合并惡性腫瘤和失代償期肝硬化者。所有患者均簽署知情同意書并接受經(jīng)皮肝臟穿刺活檢病理學檢查，術前接受肝臟瞬時彈性超聲成像檢查獲取LSM值。本研究系回顧性研究，經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 肝纖維化檢測

1.2.1 肝臟瞬時彈性超聲成像 采用Fibroscan 502型測量儀（法國，Echosens）進行檢查。囑患者平躺，雙手置于腦后，充分暴露胸部肝區(qū)肋間隙，選取右側(cè)腋前線至腋中線第7～9肋間為檢查點，探頭垂直緊貼于肋間隙皮膚，于適當時機測定LSM值，連續(xù)有效地測定10次，取中位數(shù)作為檢查結(jié)果，檢測的結(jié)果應同時滿足四分位間距（interquartile range，IQR）＜中位數(shù)的30%和成功率＞ 65%。操作由已經(jīng)接受過相關專業(yè)培訓的同一位醫(yī)師完成。

1.2.2 經(jīng)皮肝臟穿刺活檢術 患者均簽署了經(jīng)皮肝臟穿刺活檢術知情同意書。囑患者放輕松，取仰臥位或側(cè)臥位，在超聲引導下進行定位，一般取腋前線第8肋間或腋中線第9肋間。確定最佳穿刺部位后進行穿刺點周邊皮膚的消毒并鋪巾，抽取2%利多卡因（湖北天藥公司，國藥準字H12021000）經(jīng)皮膚至肝包膜進行逐層局部浸潤麻醉。采用18G Gallini活檢針（Gallini，國械注進：20153153162），在彩色多普勒超聲定位下進行經(jīng)皮肝臟組織的穿刺，取1.5～2.0 cm長的肝臟組織（應包含至少11個匯管區(qū)）。然后用10%的福爾馬林溶液（南昌雨露公司，贛洪械備：20160103）固定標本。拔出針后采用無菌紗布覆蓋于穿刺部位并持續(xù)按壓10 min左右，貼上無菌敷料，并用腹帶加壓包扎。將肝臟組織標本運送至我院病理科。慢性乙型肝炎患者肝組織纖維化程度的分期采用國際上常用的METAVIR評分系統(tǒng)[6]，共分為5期：無纖維化，為S0期；匯管區(qū)纖維性擴大，但無纖維間隔形成，為S1期（輕度纖維化）；匯管區(qū)纖維性擴大，少數(shù)纖維間隔形成，為S2期（顯著纖維化）；多數(shù)纖維間隔形成，但無硬化結(jié)節(jié)，為S3期（嚴重纖維化）；肝硬化，為S4期。

1.3 觀察指標

①抽取患者清晨空腹時的靜脈血，采用全自動酶免分析生化儀（美國Beckman公司，型號：Beckman LX-20）檢測白蛋白（ALB）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），采用全自動血細胞分析儀（美國Beckman公司，型號：Coulter LH750 analyzer）檢測血小板（PLT），采用全自動血凝分析儀（美國IL公司，型號：ACL-TOP700）檢測凝血酶原時間（PT）；②肝臟硬度值（LSM）；③肝組織纖維化程度的分期（S0～S4期）。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學相關分析，正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗，非正態(tài)分布計量資料用[M（P25，P75）]表示，采用Mann-WhitneyU檢驗，以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。比較各肝纖維化分期患者的肝臟硬度值，以肝臟組織的病理結(jié)果為金標準，采用t檢驗分析不同肝纖維化分期的LSM，通過Spearman秩相關系數(shù)法分析LSM與肝纖維化的相關性。利用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC）分析肝臟瞬時彈性超聲成像所測得的LSM值對肝纖維化病理分期的診斷價值，計算曲線下面積（area under the curve，AUC）。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

所有患者均完成了肝臟瞬時彈性超聲成像檢查，肝臟的活檢穿刺病理結(jié)果為，S0期3例、S1期57例、S2期49例、S3期34例、S4期9例。將S0、S1、S2期定義為輕度纖維化組，S3和S4期定義為重度纖維化組，結(jié)果顯示，輕度纖維化組和重度纖維化組年齡、ALB、ALT、AST、PT和PLT比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 兩組臨床資料比較[M（P25，P75）]

2.2 不同肝纖維化分期的患者LSM比較

肝臟瞬時彈性超聲成像檢測結(jié)果顯示，LSM≤7.3 kPa 70例、LSM 7.4～9.7 kPa 37例、LSM 9.8～12.4 kPa 28例、LSM 12.5～17.5 kPa 12例、LSM≥17.6 kPa 5例。不同程度肝纖維化組LSM值分別為S0期（4.2±0.3）kPa，S1期（6.6±2.5）kPa，高于S0期（t=3.134，P=0.003）；S2期（7.7±2.9）kPa，高于S1期（t=4.081，P=0.000）；S3期（10.2±3.3）kPa，高于S2期（t=2.108，P=0.042）；S4期（19.7±4.3）kPa，高于S3期（t=2.146，P=0.038），見圖1。

圖1 不同肝纖維化分期LSM值

2.3 LSM與肝纖維化的相關性分析

本研究共選取152例慢性乙型肝炎患者，肝臟活檢病理檢查結(jié)果為，S0期3例、S1期57例、S2期49例、S3期34例、S4期9例。以肝臟活檢病理結(jié)果為金標準，采用Spearman秩相關系數(shù)法進行分析，結(jié)果提示LSM與肝纖維化呈正相關，隨著肝纖維化的加重，LSM值逐漸升高（r=0.539，P=0.000）。

2.4 肝臟瞬時彈性超聲成像對肝組織纖維化程度分期≥S3期的ROC評價

由于S3～S4期提示肝纖維化明顯，臨床意義更大。本研究結(jié)果顯示，肝臟瞬時彈性超聲成像診斷≥S3期纖維化的AUC為0.814，敏感度為88.7%，特異度為74.2%。見圖2。

圖2 肝組織纖維化程度分期≥S3的ROC曲線

3 討論

肝纖維化是一個長期緩慢進行性發(fā)展的過程，早期的肝纖維化是可以逆轉(zhuǎn)的，倘若肝纖維化持續(xù)進行性加重，最后有可能進展為肝硬化，而肝硬化是無法逆轉(zhuǎn)的。因此，早期進行肝纖維化程度的評估，采取及時有效的干預措施對于逆轉(zhuǎn)肝纖維化有相當重要的作用。肝臟穿刺活檢病理學檢查雖然是診斷肝纖維化的“金標準”，但是存在取材量小、可重復性較差、有創(chuàng)、風險大等諸多缺點，對于肝纖維化的診斷有一定的局限性[7-9]。歐美肝病學會均對肝臟瞬時彈性超聲成像在慢性肝病診斷中的應用價值給予充分肯定，并建議在臨床上可采用肝臟瞬時彈性超聲成像等無創(chuàng)的影像學方法作為肝組織活檢診斷肝纖維化程度的補充或替代手段[10]。

多項研究結(jié)果表明，慢性乙型肝炎患者肝纖維化程度與肝臟瞬時彈性超聲成像檢測的LSM呈顯著正相關[11-13]，表明肝臟瞬時彈性超聲成像檢測對肝纖維化程度有較好的診斷效果。本研究對慢性乙型肝炎患者不同肝纖維化病理分期的LSM值進行比較，結(jié)果表明隨著肝組織纖維化的加重，LSM值也隨之升高，提示LSM值與肝纖維化分期有一定的相關性，肝臟瞬時彈性超聲成像能夠較為準確地判斷肝纖維化程度。本研究結(jié)果也顯示，肝臟瞬時彈性超聲成像測得的LSM具備較高的敏感度和特異度，特別是對于S3期以上的肝纖維化程度的診斷，AUC為0.814，與上述研究結(jié)果相符合。但本研究發(fā)現(xiàn)，有部分慢性乙型肝炎患者的肝臟穿刺活檢病理結(jié)果顯示為輕度肝纖維化，而這些患者的LSM卻高于10 kPa，提示肝纖維化分期與LSM值之間存在不一致，可能是由于肝臟穿刺活檢術所能獲取的肝臟組織小于萬分之一的肝臟組織，而肝臟瞬時彈性超聲成像檢測的區(qū)域容積約為1%的肝臟組織體積，并且可以觀察各個區(qū)域肝臟組織的病變情況，所以肝臟瞬時彈性超聲成像可以更加準確地評估肝纖維化程度。

由此可見，肝臟瞬時彈性超聲成像能夠較早且更加準確地發(fā)現(xiàn)肝纖維化的程度，且隨著肝纖維化的加重，LSM逐漸升高，這在臨床上對慢性乙型肝炎患者的診斷和治療有相當重要的意義，可在早期避免慢性乙型肝炎患者向肝硬化發(fā)展，同時可減少有創(chuàng)的肝臟穿刺活檢術所帶來的風險，為患者爭取更大的收益。但是肝臟瞬時彈性超聲成像的測量結(jié)果容易受到腫瘤、炎癥、充血以及肥胖等因素影響，且存在對輕度纖維化診斷能力不足的問題[14]。有研究表明，慢性肝病急性發(fā)作時，LSM受血清總膽紅素（TBil）、ALT等肝臟炎癥活動指標的影響，可能高估肝纖維化的分期[15]。本研究結(jié)果顯示，部分患者所測得的肝纖維化分期與病理檢查所確定的分期不一致，考慮與患者肝臟炎癥活動有關。故通過肝臟瞬時彈性超聲成像來評估慢性乙型肝炎患者的肝纖維化程度尚存在一定的局限性。

綜上所述，肝臟瞬時彈性超聲成像能夠較為準確地測定慢性乙型肝炎患者的肝纖維化程度，是臨床上評估肝纖維化程度的一種有效的無創(chuàng)檢查方法，有利于慢性乙型肝炎患者肝纖維化進程的長期隨訪以及評估抗病毒治療的效果。