長期吸煙對肺癌患者術后自控鎮痛效果的影響

張艷梅 曹漢忠 王 迪

南通大學附屬腫瘤醫院麻醉科，江蘇南通 226361

肺癌目前的發病率、病死率均居世界癌癥的第一位，也是我國最常見的惡性腫瘤。吸煙與肺癌的發生發展密切相關[1]。肺癌患者術后疼痛情況復雜，包含炎癥性疼痛、軀體痛、內臟痛、神經病理性疼痛等急、慢性疼痛[2]。有研究報道[3]肺癌患者術后疼痛控制不佳，急性中、重度疼痛較為常見。據國家衛生健康委員會《中國吸煙危害健康報告2020》[4]顯示，我國吸煙人數超過3億，7.4億非吸煙者暴露于二手煙環境。吸煙與改變疼痛敏感性的基因多態性有關[5]。研究表明，吸煙可能是術后疼痛的一個危險因素[6]。目前，關于長期吸煙患者對肺癌術后鎮痛效果影響的國內研究較少。本研究回顧性分析2018年5月至2020年4月南通大學附屬腫瘤醫院（本院）肺癌患者術后鎮痛資料，探討長期吸煙對肺癌患者術后鎮痛效果的影響，為臨床術后鎮痛提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為單中心、回顧性隊列研究，已獲得本院醫學倫理委員會批準（倫理審批號：2019-024）。本院采用智能化病人自控鎮痛（patient controlled analgesia，PCA）系統（江蘇人先醫療技術有限公司）進行術后鎮痛管理，并自動形成無線鎮痛管理系統數據庫[7]。選取智能化PCA系統中2018年5月至2020年4月行術后靜脈自控鎮痛的肺癌患者，共納入268例。納入標準：①均為擇期肺癌手術患者；②美國麻醉醫師協會（American standards association，ASA）麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級；③男性；④年齡≥18歲。排除標準：①有慢性疼痛史，術前接受過止痛劑者；②PCIA使用不滿意或拒絕使用，自控鎮痛泵使用不當，PCIA使用時間＜ 48 h者；③臨床資料不完整或數據不全者。按照是否長期吸煙分為對照組（無吸煙史或戒煙＞ 3個月的患者）147例、吸煙組（有＞1年的吸煙史并且在手術前停止吸煙＜ 1個月的患者）[8]121例。

1.2 麻醉方法與術后鎮痛管理

①麻醉方法。麻醉方案為丙泊酚（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H20130537，批號：RW828，規格：50 ml∶500 mg）2.0～2.5 mg/kg、羥考酮[萌蒂（中國）制藥有限公司，國藥準字J20130142，批號：116573，規格：1 ml∶10 mg]0.15～0.20 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060869，批號：191207AJ，規格：10 mg）0.15～0.20 mg/kg靜脈注射誘導；給氧去氮手控呼吸3 min后，予以雙腔支氣管插管，行機械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率10～14次/min，吸呼比1∶2，術中呼氣末二氧化碳分壓保持在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。BIS監測麻醉深度。泵注丙泊酚、瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197，批號：90A07081，規格：1 mg）、右美托咪定（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20183220，批號：19081631，規格：2 ml∶0.2 mg）及吸入七氟烷（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20070172，批號：19041531，規格：120 ml），使BIS值維持在40～60，泵注順苯磺酸阿曲庫銨維持肌松，手術結束前30 min停用順苯磺酸阿曲庫銨，縫皮時停用麻醉藥。術后，患者清醒拔管后轉移至麻醉恢復室觀察。②術后鎮痛。使用全自動注藥電子泵（江蘇人先醫療科技有限公司）完成術后鎮痛。鎮痛配方：用0.9%生理鹽水將4 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，批號：11A05011，規格：1 ml∶50 μg）溶解為150 ml溶液，背景劑量為1.5 ml/h，追加劑量為1.5 ml，鎖定時間為10 min。手術結束時給予2 ml鎮痛泵負荷劑量。

參照智能化PCA系統管理流程及規范[9]進行術后鎮痛管理。中、重度疼痛時[靜態或動態疼痛數字評分法（numerical rating scale，NRS）評分≥4分]調整鎮痛泵參數（靜態NRS評分≥4分時調整持續量，動態NRS評分≥4分時調整單次量）進行鎮痛補救。

1.3 觀察指標及評價標準

①患者相關臨床信息，如年齡、體重、體重指數（BMI）、基礎疾病（高血壓、糖尿?。?、手術方式（是否采用腔鏡）等。②鎮痛情況：從無線鎮痛管理系統中調取患者舒芬太尼消耗量和NRS疼痛評分，NRS評分是將疼痛程度用0～10表示，0分表示不痛，10分表示最痛；記錄術后中、重度疼痛（靜態或動態NRS評分≥4分）發生情況。③記錄術后不良反應（惡心嘔吐、眩暈、低血壓、鎮靜過度）發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0統計學軟件進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

268例患者的一般資料見表1。兩組年齡及ASA分級、采用腔鏡、基礎疾病比例比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；吸煙組的體重、BMI小于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者術后鎮痛情況比較

吸煙組術后舒芬太尼消耗量、單位體重下舒芬太尼消耗量大于對照組，中、重度疼痛發生率高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者術后鎮痛情況比較

2.3 兩組患者術后不良反應發生情況比較

兩組患者術后惡心嘔吐、眩暈、低血壓、鎮靜過度的發生率及總發生率比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表3。

表3 兩組患者術后不良反應發生情況比較[n（%）]

3 討論

無線鎮痛管理系統是集遠程傳輸、鎮痛管理、移動查房、麻醉處方管理等一體化的鎮痛管理[9-10]，其通過互聯網將信息化和智能化相統一，能夠實時監控、傳輸、記錄鎮痛泵相關信息，麻醉醫生通過中央監護臺的鎮痛泵實時運行信息掌握患者的疼痛程度或不良反應，及時調整鎮痛泵參數，實現對患者的智能化PCA管理；同時將患者的基礎臨床信息和鎮痛泵實時運行信息結合形成PCA數據庫，保證了數據的真實性、實時性及客觀性。因此，本研究數據來源真實可靠。

目前關于吸煙對患者術后疼痛影響的臨床研究較少，趙曉紅等[11]研究表明，在骨科手術男性患者中，吸煙者比非吸煙者術后需要使用更多的鎮痛藥物。本研究結果顯示，吸煙組比對照組術后要消耗更多的阿片類藥物。Chiang等[12]研究發現，男性吸煙患者術后72 h內嗎啡需求量明顯高于非吸煙患者，與本研究結果一致。分析其原因可能為：吸煙后，丘腦和杏仁核中μ-阿片受體非移動的結合潛力明顯減少，引起內源性阿片肽的大量釋放[13]，導致內源性阿片系統的失調；同時長期吸煙誘導尼古丁耐受，促進機體對阿片受體的耐受，從而減弱阿片受體介導的鎮痛作用[14]。

我國吸煙人口超過3億，吸煙對疼痛閾值和耐受性的影響可能對外科術后急性疼痛有重要意義。本研究結果顯示，吸煙組術后中、重度疼痛的發生率為55.37%，明顯高于對照組的42.18%（P＜ 0.05），提示吸煙會改變肺癌患者的疼痛敏感性。張平等[15]研究發現，吸煙患者術后疼痛敏感性增高，與本研究結果一致。吸煙對術后疼痛的影響可能與尼古丁有關，尼古丁通過激活煙堿型乙酰膽堿受體（nicotinic acetylcholine receptors，nAChRs）產生鎮痛作用。長期吸煙患者的nAChRs結構和功能發生變化，導致nAChRs脫敏及受體數量增加，產生尼古丁依賴[16]。一項動物研究顯示，煙堿耐受大鼠出現疼痛耐受和機械痛覺過敏，其可能與脊髓強啡肽水平的增加以及中樞和外周細胞因子的產生增加有關[17]。吸煙會引起神經內分泌系統的變化，導致疼痛調節系統紊亂，在手術相關刺激下，術后急性疼痛加重。同時，擇期手術術前會短期戒煙，會出現戒斷癥狀，如焦慮、抑郁、失眠、易怒、煩躁等。焦慮和抑郁會增加術后疼痛敏感性[18-19]。因此本研究認為長期吸煙患者術后急性疼痛程度會增加。

本研究吸煙組體重小于對照組，術后鎮痛藥物消耗量也應小于對照組，然而結果顯示吸煙組消耗了更多的阿片類藥物，進一步證明吸煙加劇了術后疼痛。由于女性患者吸煙較少且病史記錄不完善，本研究僅納入男性為研究對象，對于長期吸煙的女性患者還有待進一步研究。

綜上所述，長期吸煙可導致肺癌患者術后鎮痛藥物消耗量和中、重度疼痛發生率增加，減弱術后鎮痛效果。對長期吸煙的肺癌患者，應考慮多模式、個體化的術后鎮痛。