ECS結合情景教學、CBL、PBL、TBL教學法在急救綜合技能培訓中的應用

謝偉英 董建新 李宇昌

1.嘉應學院醫學院婦產科，廣東梅州 514031；2.嘉應學院醫學院內科，廣東梅州 514031

近年來，隨著醫療體制的改革和《醫療事故處理條例》的實施，患者的維權意識加強，床邊教學阻力加大，醫學生缺少直接實習機會，而社會對醫務人員的技能、服務卻要求越來越高，臨床醫學越來越關注患者的安全和醫療質量[1]，在此環境下，醫學模擬教育應運而生，迅速發展，已成為醫學教育中的重要學科。

由美國醫學教育科技公司（METI）研制的高級綜合模擬人（Emerergency Care Simulator，ECS）是目前世界上最先進的醫學模擬教學產品，具有高級生理驅動模擬系統，可真實模擬呼吸、心跳、脈搏、血壓、瞬目等基本生命體征。通過電腦軟件編輯模擬臨床環境下心跳呼吸驟停、創傷、休克、復雜的心律失常等臨床急危重癥。模擬重癥監護病房（ICU）配備除顫儀、氣管插管用物、簡易呼吸器、搶救車等，配合“患者”聲音、監護儀顯示各種生理參數，創設了一個真實的臨床急救環境，使醫學生身臨其境，感受到“患者”的危急情況[2]。教師通過設計典型案例，以典型案例的問題為導向，演繹該疾病的觀察、診斷、處理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

嘉應學院醫學院臨床醫學專業五年制2014級68名、2015級85名，共153名學生，已完成內、外、婦、兒科等相關的臨床課程理論、單項技能學習，于2018、2019年在臨床實習前接受急危重癥疾病的觀察、診斷、處理的臨床思維培訓。

1.2 方法

授課方法：授課采用小組教學（Team-Based Learning，TBL），每次授 課時 長4個學 時，學 生9～10人一組，再分成兩個案例小組，每個案例小組4～5人，每個案例小組負責1個案例的觀察、診斷、處理。案例可選用ECS系統自帶的，或由教師自行設計編輯。教師在課前1周把病案分發給學生，要求學生通過查閱相關資料，討論該疾病的觀察、診斷、處理，并明確搶救小組的角色分工，其中2名學生扮演醫生，1名學生扮演護士，2名學生分別扮演患者及家屬[3]。授課方式采用“以典型案例（Case Based Learning，CBL）為先導提出問題（Problem-Based Learning，PBL）→綜合模擬演練（情景教學）→學生討論→老師總結→再綜合模擬演練”。ECS模擬人教學前同學們已在單項模型上練習了如心電監護、電除顫、CPR、簡易呼吸器人工通氣等技能。帶教老師事先設定好模擬病例和場景，設定救治時程、搶救藥物品種與劑量、病情變化的觸發點等。授課時老師先簡要介紹ECS模擬人功能，扼要介紹該病例的病情，接著在ECS上啟動病例，同學們針對監護儀上顯示的“患者”生命體征變化及語音系統模擬的患者聲音，根據事先的角色分工，進行靜脈輸注藥物、胸外心臟按壓、開放氣道、人工呼吸、氣管插管、模擬除顫等急救操作[4]。演練結束后先讓該組學生自己總結訓練過程中存在的問題或錯誤并提出解決辦法，再由其他組學生討論補充，后由帶教老師對其模擬操作過程進行小結點評，反饋該組學生在整個搶救過程中存在的不足或不當之處并及時給予糾正，歸納總結急危重癥患者的臨床診斷思維方法，最后由該小組再次進行綜合模擬演練，不斷改進和提高。

1.3 觀察指標

①教學團隊研究制訂調查問卷，信度為0.91，效度為0.82，課后即時對學生發放調查問卷，問卷回收率為100%。②比較培訓前后理論成績、操作成績。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行統計學處理，計數資料采用百分比（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差（）表示，采用t檢驗，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ECS模擬人教學效果

94.77%的學生認為激發了學習興趣和主動性、優于傳統教學方法，希望繼續開展。93.46%的學生認為提高了臨床急救技能操作水平，92.16%的學生認為有利于臨床思維能力的培養，91.50%的學生認為加深了對相關臨床醫學知識的理解和認識，90.20%的學生認為增強了團隊合作意識和溝通交流能力，87.58%的學生認為感受到了急救氣氛、增強了急救意識及應急應變能力。見表1。對于ECS模擬人教學，部分同學建議希望可以增加授課學時。

表1 ESC教學效果評價[n（%）]

2.2 ECS模擬人教學成績

經ECS模擬人培訓后的理論，操作成績比培訓前明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 ECS模擬人教學成績（分，±s）

表2 ECS模擬人教學成績（分，±s）

階段 n 理論成績 操作成績培訓前 153 72.53±3.84 83.78±3.49培訓后 153 87.27±3.12 88.44±3.26 t值 36.850 12.498 P值 0.000 0.000

2.3 ECS模擬人實戰演練大大減輕同學們以后參與急救工作時的緊張感

2020年上半年采用線上教學，2016級臨床醫學本科班未進行ECS模擬人急救醫學教學。在臨床上第一次參與ICU工作“您是否感到緊張”，對2014、2015、2016級臨床醫學本科生進行調查，見表3。

3 討論

ECS高端智能模擬系統可真實模擬患者的各種病理生理變化，模擬臨床上常見的急危重癥疾病，病情發展迅速，學生需要對患者病情發展的各種情況及時地進行正確評判，治療措施應隨著病情變化不斷調整，對患者存在的各種問題及時解決。模擬人能夠對診療過程中所使用的藥物及救治措施產生相應的反應，通過監護儀顯示患者真實的生理參數變化[5]，如施救及時、迅速、準確，ECS模擬“患者”的生命體征將恢復正常，同學們會感覺到欣喜，體會到醫務者的價值感、自豪感[6]。當處理錯誤或處理不夠及時，導致患者病情進一步惡化甚至死亡，如模擬人眼睛緊閉、監護儀顯示心率為0、心電圖成一條直線、血壓、脈搏、血氧飽和度無法監測等，表示搶救失敗，同學們會難過自責，充分認識到假如自己知識、技能不過關，患者的生命將從自己手中喪失，增強了職業責任感。ECS模擬人配合仿真的醫療情景，逼真地展現臨床環境中的診療過程及救治效果，為學生創造一種交互式情景教學和實踐的機會[7]，使得教學實踐活動變得直觀、生動，有利于學生系統、動態、完整地理解理論知識和體驗逼真的臨床情景，大大縮小了理論教學與臨床實際的差距[8]。

ECS模擬人設備昂貴，ECS情景模擬急救教學內容涉及的理論知識和單項技能操作為已教授內容，但傳統單一的模型訓練僅局限于單項急救技能及理論知識的培訓[9]，無法培養學生真實環境中所需要的臨床綜合思維和應變能力。教育部在關于面向21世紀臨床教育課程體系和教學內容改革的報告中提出：要以注重培養學生的能力和素質為根本，突出學生臨床綜合能力方面的培養。傳統的以知識傳授為主的教育模式已經開始被重視培養能力的教育模式所替代。ECS模擬人教學則可以通過典型案例設計將急危重癥的不同發展階段轉歸進行動態演示，訓練學生的臨床急救思維及技能[10]。

在ECS情景模擬急救教學過程中，以小組教學方式，將CBL、PBL教學方法相結合，以案例為基礎、以問題為根本、以學生為中心、以教師為導向[11]，老師僅作為觀察者、評判者及ECS操作者。ECS模擬人教學創設了一個“真實”的患者、“真實”的臨床環境、“真實”的急救氣氛，充分運用了情景教學、CBL、PBL、TBL等教學方法，得到了同學們的肯定[12]，94.77%的學生認為激發了學生的學習興趣和主動性，優于傳統教學方法、希望繼續開展。87.58%的學生認為感受到了急救氣氛、增強了急救意識及應急應變能力，這一項得分較低，可能與同學們潛意識里知道這是模擬人有關，高仿真場景真實性與臨床仍有差距[13]。但這并不影響急救臨床思維及技能的培訓，93.46%的學生認為提高了臨床急救技能操作水平，92.16%的學生認為有利于臨床思維能力的培養。

因2020年上半年采用線上教學，2016級臨床醫學本科班未進行ECS模擬人急救醫學教學，相較進行過ECS模擬人急救教學的2014級、2015級臨床醫學本科班學生，2016級臨床醫學本科班學生在臨床上第一次參與ICU工作時明顯感到緊張，說明ECS模擬人急救醫學教學可以使學生適應急危重癥的搶救場景，避免在以后的臨床工作中面對患者突發的病情變化或意外事件時感到緊張而使搶救工作慌亂無序[14]。

此外，ECS模擬人教學具有以下優點：①無風險性。因為教學載體是模擬人，即便操作錯誤，也不會對患者造成醫療傷害，因而有醫療環境無醫療風險；②可重復操作性；③內容的廣泛性。ECS計算機系統可編制各種病例，設定救治過程中突發病情變化及應對的搶救措施，內容涉及內、外、婦、兒、急救等學科[15]；④授課對象的多樣性、授課時間的靈活性。授課對象可以是臨床醫學專業的學生也可以是護理專業的學生；可以臨床醫學專業和護理專業的學生同時上課，扮演各自的醫生、護士角色；可以是在校生也可以是在職醫務人員。授課時間靈活，不受臨床病例限制。

ECS模擬人教學，模擬了一個急切的急救環境，讓學生感受到了急救氣氛，培養了臨床急救思維，熟練掌握了急救操作技能，適應了急救場景，使學生在今后的實習、工作中遇到類似的場景時，能更順利地運用所學知識、技能對患者進行急救處理。