基于中醫理論構建炎癥性腸病患者報告結局量表及條目篩選研究

羅建峰，侯江濤，侯政昆，彭彬，李輝標，劉詩穎，何鎮帆，鐘嘉敏，張詩靜，劉鳳斌*，陳新林*

炎癥性腸病（inflammatory bowel disease，IBD）包括潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）和克羅恩病（Crohn's disease，CD），是一類以腸黏膜慢性非特異性炎癥為主要病理變化的腸道疾病。1990年以來，非洲、亞洲和南美洲的新興工業化國家的IBD發病率持續上升，IBD已經成為一種全球性疾病［1］。我國大陸地區IBD患病例數呈快速上升趨勢［2］。

IBD是一種病死率低的慢性疾病，相比死亡率，生存質量（quality of life，QoL）更適合用作臨床療效評價的結局指標［3］。目前國內已經引進2個量表：32條目炎癥性腸病問卷［4］（The 32-item Inflammatory Bowel Disease Questionnaire，IBDQ-32）（包括繁體中文版［5］、簡體中文版［6］）和簡明健康量表［7-8］（The Short Health Scale，SHS）。楊玲等［9］基于德爾菲法研發了56個條目的中醫特色潰瘍性結腸炎生存質量量表，RUAN等［10］研制了22條目炎癥性腸病生存質量問卷（22-item IBD Quality-of-life Questionnaire，IBDQOL-22）。其中IBDQ-32量表是國內使用最廣泛的量表。

QoL測量受被測量者的社會環境、文化背景影響，東西方巨大的文化差異降低了引進量表的測量性能［11］。中醫理論起源于《黃帝內經》，繼承我國優秀的傳統文化，“形神合一”和“天人相應”是中醫對健康認識的核心思想［12-13］。中華生存質量量表［14-15］、中醫健康狀況量表［16］等以中醫理論為基礎研發的QoL量表經過臨床實踐證實具有良好的測量效果及應用價值。患者報告結局（patient-reported outcomes，PROs）是指無需臨床醫生或任何人解釋的，直接來自患者的關于其健康狀況的任何報告。在臨床試驗中，PROs被美國食品藥品監督管理局（Food and Drug Administration，FDA）推薦作為評價臨床試驗治療效益和風險的有效工具［17］，也被國際炎癥性腸病研究組織推薦作為IBD達標治療的評價指標之一［18］。但少見文獻報道基于中醫理論研發的IBD PROs量表。因此，本研究基于中醫理論研發IBD PROs量表，為中醫藥治療IBD提供臨床療效評價工具。IBD PROs量表的信效度研究還在進行中，本研究重點報告IBD PROs量表的框架構建和預試驗（條目篩選）結果。

1 資料與方法

1.1 形成IBD PROs初始量表

1.1.1 文獻研究 以“炎癥性腸病、潰瘍性結腸炎、克羅恩病、生存質量、生活質量”為關鍵詞檢索中國知網，以“inflammatory bowel disease，quality of life”為關鍵詞檢索PubMed、Embase數據庫中有關IBD、UC或CD特異性量表的文獻，檢索時間為數據庫建庫至2020-10-31。納入標準：（1）研究對象：確診的IBD、UC、CD患者；（2）研究內容：IBD生存質量量表研發、翻譯、信效度驗證。排除標準：（1）無法獲取全文和量表條目的文獻；（2）使用普適性生存質量量表。共得到18個量表［4，7，9-10，19-32］，排除兒童炎癥性腸病生存質量指數（The Quality-of-Life Index for Pediatric Inflammatory Bowel Disease，IMPACT）［30］、IMPACT- Ⅱ［31］、IMPACT-Ⅲ［32］3個IBD患兒專用的量表，只納入成年人量表。IBD特異性生存質量量表的發表時間、第一作者、國家、維度數、總條目數、各維度條目數等信息見表1。

表1 國內外IBD特異性生存質量量表Table 1 IBD-specific health-related quality of life instruments

1.1.2 構建量表框架 筆者以中醫理論“形神合一、天人相應”為指導［12-13，33］，遵從世界衛生組織（WHO）對QoL的定義［34］，參考國際研發PROs量表的流程和指引［17］，借鑒“中醫脾胃系疾病PRO量表”［35］、“中醫重癥肌無力PRO量表”［12］等“形神統一”“五臟相關”“天人合一”“七情相關”的結構框架，結合IBD的中醫病因、病機，構建具有中醫特色的IBD PROs量表的概念框架。

1.1.3 形成條目池 參考國際廣泛使用的IBD量表［3，36］的條目，并以“炎癥性腸病、潰瘍性結腸炎、克羅恩病、診斷、治療、辨證、證候”為關鍵詞檢索中國生物醫學文獻服務系統、中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普網等中文數據庫，檢索時間自建庫至2020-10-31，檢索有關IBD中西醫診治的文獻，提取其中常見的患者主觀癥狀（如腹痛、腹瀉、里急后重、乏力、消瘦、失眠等）或體征形成條目池。

1.1.4 核心討論組 由廣州中醫藥大學2名具有副高級以上職稱的脾胃病臨床專家及2名量表研制專家、4名中西醫結合專業研究生組成核心討論組。核心討論組成員根據中醫理論、QoL構成、文獻研究產生的條目池，結合中醫理論和IBD患者臨床表現等，對量表的框架構建及條目納入、條目語義是否清楚等內容開展討論，擬定了初始量表的框架及條目。

1.1.5 專家咨詢 擬定初始量表后，咨詢2名具有豐富臨床經驗的脾胃病領域的高級職稱中醫師（其中1名為中醫量表研發專家），兩名專家對量表初稿條目的題干及反應選項進行了語言調適，最終確定了初始量表的框架及條目。

1.2 預調查 使用初始量表對2021年1—6月就診于廣州中醫藥大學第一附屬醫院脾胃病科的IBD患者進行預調查。調查以連續入組的方式納入患者。納入標準：（1）符合《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見（2018年·北京）》［2］中UC或CD的診斷標準；（2）年齡16～75歲；（3）能正常溝通交流，單獨或在他人協助下完成問卷。排除標準：并發其他嚴重影響QoL的疾病，如癌癥、心臟病等。共發放問卷113份，全部回收。剔除1例人口學資料不完整的問卷，最終納入112例，其中男72例，女40例；平均年齡（38.9±13.6）歲；UC患者69例，CD患者43例。

1.3 條目篩選

1.3.1 離散趨勢法 計算條目得分的標準差衡量條目的離散程度，離散程度越大，表明條目的區分能力越好。以標準差＜0.9作為刪除條目的標準。

1.3.2 克朗巴赫系數法 計算某一維度的Cronbach's α系數，比較保留和刪除某一條目后的α系數變化。如果刪除條目后，α系數明顯上升，則刪除該條目，反之則保留。

1.3.3 相關系數法 通過計算各條目與維度得分的相關系數r值，評價條目與維度的相關程度。取r＜0.5作為刪除條目的標準。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，計數資料以例數表示。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 IBD PROs初始量表 IBD PROs初始量表框架包含“形神合一”“天人相應”兩個維度，其中“形神合一”由形體、情志兩個方面構成。“形體”以“五臟相關”理論為核心，測量與IBD發病相關臟腑系統的癥狀。“情志”從喜、憂、悲、恐等角度測量IBD患者的情感及心理狀態。“天人相應”維度測量疾病對IBD患者的生活、工作及人際關系的影響。初始量表共納入28個條目（表2）。選項均采用5等級李克特（Likert）度量，包括“很嚴重”“較重”“一般”“輕度”和“一點也不”。

表2 IBD PROs初始量表的框架結構及條目Table 2 Conceptual framework and items of the draft of the IBD PROs scale

2.2 條目篩選結果 28個條目的標準差均＞0.9，條目的離散程度良好。結果顯示，“形體”“情志”方面及“天人相應”維度的Cronbach'sα系數分別為0.92、0.92、0.89。刪除條目22后，“情志”方面的Cronbach'sα系數從0.91上升至0.93。除了條目22“對治療效果滿意”，其余各條目與維度（方面）得分及總分相關系數均＞0.50（P＜0.001）。條目篩選詳細分析結果見表3。綜合離散趨勢法、克朗巴赫系數法、相關系數法的分析結果，最終決定刪除條目22。修訂后的IBD PROs量表由“形神合一”“天人相應”兩個維度構成，其中“形神合一”的“形體”方面納入12個條目，“情志”納入9個條目；“天人相應”維度納入6個條目。

表3 IBD PROs初始量表條目篩選結果Table 3 Item selection of the draft of the IBD PROs scale

3 討論

隨著我國經濟的快速發展，我國居民的生活方式及飲食習慣逐漸西方化，IBD的患病人數逐年增加。IBD作為一種慢性疾病，目前西醫無根治的方法，治療的目標是減輕癥狀、延緩疾病的進展以及減少并發癥，改善患者的生存質量，并最終減少醫療花費［37］。中西醫結合治療有助于誘導深度緩解以及達標治療，可以為IBD患者提供優化的治療手段［38］。越來越多的中醫工作者開展中醫或中西醫結合治療IBD的臨床試驗。在尋找安全有效的治療方案的同時，也應該關注疾病對IBD患者QoL造成的損失，從我國國情出發，結合我國IBD患者的生活體驗及實際需求研發適宜的QoL測量工具。雖然中醫從未明確提出“生存質量”的定義，但中醫對健康的認識蘊涵了中醫對QoL的思考。在中醫理論指導下建立的量表能更好地反映國內人群的期待和習慣［39］。

IBD PROs量表基于中醫理論構建框架，與中醫脾胃系疾病PROs量表、重癥肌無力PROs量表有共同的理論基礎，因此框架結構相似。中醫脾胃系疾病PROs量表、重癥肌無力PROs量表的研究證實，基于中醫理論構建的量表可以用于測量我國患者的QoL。IBD PROs量表包含“形神合一”和“天人相應”兩個維度；“形神合一”維度再細分為“形體”“情志”兩個方面，分別對應生理及心理。IBD PROs量表的框架符合生理、心理、社會醫學模式和世界衛生組織關于QoL的定義。為確保納入條目的代表性，量表條目池的形成參考了IBDQ-32、簡短炎癥性腸病問卷（SIBDQ）、SHS以及炎癥性腸病患者關注評價表（RFIPC）等國際上廣泛使用的IBD特異性量表，并且結合了IBD疾病辨證要點。經過經驗豐富的脾胃病中醫臨床專家及量表研發專家的討論及語言調適；通過預試驗，綜合離散趨勢法、克朗巴赫系數法、相關系數法進行條目篩選，最終納入27個條目，確保了條目的實用性。

IBD PROs量表納入了27個條目，條目數量適中，被測量者均在10 min內完成問卷。此外，IBD PROs量表以中醫理論為指導構建概念框架及納入條目，納入了UC和CD患者，相比IBDQ-22可能更適合作為中醫藥治療IBD的臨床研究的結局評價指標。

IBD PROs量表的信度、效度、反應度尚未得到驗證，這是本研究存在的不足。因此，需要開展更大樣本量的現場調查和臨床驗證，對IBD PROs量表的測量性能進行考評，以便進一步完善IBD PROs量表。待經過性能評價完善后，基于中醫理論研發的IBD PROs量表可以用于測量我國IBD患者的QoL，并可作為IBD臨床療效評價，尤其是中醫藥治療IBD臨床研究的結局評價指標。

作者貢獻：羅建峰參與研究的設計、實施、統計分析并承擔論文的寫作；侯江濤、侯政昆、彭彬、李輝標、劉詩穎、張詩靜參與研究的設計、調查開展；何鎮帆、鐘嘉敏負責數據的錄入與管理；劉鳳斌、陳新林提出研究概念，設計并承擔項目管理、監督，負責論文的審查及校對，對文章整體負責。

本文無利益沖突。