孕中晚期增重速率對妊娠期糖尿病孕婦妊娠期并發癥和分娩結局的影響研究

華雯，張麗君，盧莎，徐佳惠，Nisile Kakongoma，胡文勝，*

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期常見的代謝性疾病。對于處于特殊生理狀態的孕婦來說，適當的妊娠前體質量和妊娠期增重速率以滿足孕婦和胎兒的需求是必不可少的。隨著生活水平的提高，妊娠期體質量控制不佳已成為突出的健康問題。有研究表明，妊娠前體質指數（body mass index，BMI）過高會增加妊娠期并發癥的發生風險［1］；體質量不足的孕婦出現不良妊娠結局的可能性較小，但可能會出現宮內發育受限的胎兒［2］。現已有多項研究證實妊娠前BMI和妊娠期增重異常的GDM孕婦與妊娠期并發癥及不良妊娠結局的發生率有關［3-5］。妊娠期總增重與分娩孕周緊密相連，很多不良妊娠結局也與分娩孕周相關。因此選擇增重速率作為研究指標，可以減少孕周對研究結果的干擾。目前有關妊娠期增重速率的既定建議存在爭議且很少有研究探討妊娠中晚期體質量增長速率與母嬰結局的相關性。本研究旨在探討GDM孕婦妊娠中晚期增重速率異常對妊娠期并發癥、母兒妊娠結局的影響，以期為臨床管理GDM孕婦提供指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年3—12月在杭州市婦產科醫院住院生產并納入“杭州市母嬰健康隊列”（Hangzhou Maternal and Offspring Health Cohort Study，HMOHCT）（注冊號：ChiCTR1900026149）的GDM孕婦。納入標準：符合加拿大婦產科醫師協會《妊娠期糖尿病指南（2019）》中的GDM診斷標準［6］。排除標準：（1）雙胎；（2）身高＜140 cm或妊娠期前體質量＞125 kg的孕婦；（3）妊娠前合并高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病等慢性疾病。本研究經杭州市婦產科醫院倫理委員會審查〔批件號：2019醫倫審第（02）號-2〕，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 孕中晚期體質量增重速率為分娩前體質量與孕中期第1次測得體質量差值除以兩次測量間隔的周數［7］。孕中晚期體質量增重速率的分級采用2021年中國營養學會首次發布的《中國婦女妊娠期體重監測與評價》［8］標準進行分類（表1）。孕中晚期增重速率低于推薦范圍者，為增重速率過慢組；在推薦范圍者，為增重速率正常組；高于推薦范圍者，為增重速率過快組。

表1 妊娠期婦女體質量增長范圍和孕中晚期每周體質量增長推薦值Table 1 The recommended range of weight gain during pregnancy and value of weight gain per week in second and third trimesters

1.3 資料收集 收集孕婦的一般情況（年齡、產次、身高、分娩孕周、妊娠前體質量、最后一次產檢宮高、最后一次產檢腹圍）、妊娠期并發癥發生情況（妊娠期高血壓疾病、妊娠期甲狀腺功能減退癥、妊娠期肝內膽汁淤積癥、妊娠期肝功能損害、胎膜早破、羊水異常、高脂血癥）及新生兒出生結局（出生體質量、巨大兒、足月小樣兒、早產兒、胎兒窘迫、新生兒窒息、胎兒畸形）等資料。

1.4 相關診斷標準 妊娠期高血壓疾病診斷標準參考《妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）》［9］。妊娠期甲狀腺功能減退癥診斷標準參考《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南（第2版）》［10］。妊娠期肝內膽汁淤積癥診斷標準參考2021年美國母胎學會發布的臨床指南［11］。妊娠期肝功能損害診斷標準參考美國胃腸病學會（ACG）發布的臨床指南［12］。胎膜早破、羊水異常、高脂血癥、巨大兒、足月小樣兒、早產兒、胎兒窘迫及胎兒畸形診斷標準參考第9版《婦產科學》［13］。新生兒窒息診斷標準參考《新生兒窒息診斷的專家共識》［14］。

1.5 統計學方法 采用SPSS 25.0統計軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料的分析采用χ2檢驗；校正年齡、產次、身高、分娩孕周、孕前體質量等混雜因素，以孕中晚期增重速率正常組為對照，采用Logistic回歸分析探討孕中晚期增重速率與妊娠期并發癥和分娩結局發生的關系。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 本研究納入370例孕婦，孕中晚期增重速率過慢組115例（31.1%），增重速率正常組152例（41.1%），增重速率過快組103例（27.8%）。三組年齡、產次、分娩孕周比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。三組身高、妊娠前體質量、最后一次產檢宮高、最后一次產檢腹圍比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；其中增重速率正常組和增重速率過快組身高高于增重速率過慢組，增重速率過快組妊娠前體質量、最后一次產檢宮高、最后一次產檢腹圍高于增重速率過慢組和增重速率正常組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同增重速率組孕婦一般情況比較（±s）Table 2 Comparison of characteristics of GDM women by gestational weight gain rate in second and third trimesters

表2 不同增重速率組孕婦一般情況比較（±s）Table 2 Comparison of characteristics of GDM women by gestational weight gain rate in second and third trimesters

注：a表示與增重速率過慢組相比P＜0.05；b表示與增重速率正常組相比P＜0.05

身高（cm）組別 例數 年齡（歲）產次（次）分娩孕周（周）妊娠前體質量（kg）最后一次產檢宮高（cm）最后一次產檢腹圍（cm）增重速率過慢組 115 31.7±4.3 1.4±0.5 158.6±5.3 38.3±2.0 55.5±7.9 34.0±2.2 98.9±5.4增重速率正常組 152 30.6±3.9 1.4±0.5 160.5±4.9a 38.6±1.6 55.8±7.8 34.1±1.7 99.4±5.3增重速率過快組 103 30.7±4.7 1.5±0.6 160.9±5.2a 38.6±1.4 59.6±8.6ab 35.0±2.4ab 103.8±6.2ab F值 2.183 1.796 6.351 1.644 6.709 8.295 25.394 P 值 0.114 0.167 0.002 0.195 0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 GDM孕婦妊娠期并發癥情況比較 三組孕婦妊娠期肝內膽汁淤積癥、妊娠期肝功能損害、羊水異常發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；三組孕婦妊娠期高血壓疾病、妊娠期甲狀腺功能減退癥、胎膜早破、高脂血癥發生率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；其中增重速率過快組妊娠期高血壓疾病發生率高于增重速率正常組，妊娠期甲狀腺功能減退癥發生率高于增重速率過慢組和增重速率正常組，胎膜早破發生率低于增重速率過慢組，高脂血癥發生率高于增重速率正常組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同增重速率組孕婦妊娠期并發癥發生率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of pregnancy complications of GDM women by gestational weight gain rate in second and third trimesters

2.3 GDM孕婦新生兒出生結局情況比較 三組新生兒足月小樣兒、胎兒窘迫、新生兒窒息、胎兒畸形發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。三組新生兒出生體質量、巨大兒發生率、早產兒發生率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；其中增重速率過快組新生兒出生體質量、巨大兒發生率高于增重速率過慢組和增重速率正常組，早產兒發生率低于增重速率過慢組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 不同增重速率組新生兒出生結局比較Table 4 Comparison of pregnancy outcomes of GDM women by gestational weight gain rate in second and third trimesters

2.4 妊娠期并發癥和分娩結局影響因素的Logistic回歸分析 以妊娠期高血壓疾病、妊娠期甲狀腺功能減退癥、胎膜早破、高脂血癥、巨大兒、早產兒的發生情況（賦值：是=1，否=0）為因變量，以孕中晚期增重速率為自變量（賦值：增重速率過慢=1，增重速率正常=2，增重速率過快=3），校正年齡、產次、身高、分娩孕周、孕前體質量等混雜因素進行Logistic回歸分析，結果顯示，孕中晚期增重速率過快是GDM孕婦發生妊娠期高血壓疾病、妊娠期甲狀腺功能減退癥、高脂血癥及分娩巨大兒的危險因素（P＜0.05），孕中晚期增重速率過快是分娩早產兒的保護因素（P＜0.05），見表5。

表5 不同孕中晚期增重速率對GDM孕婦妊娠期并發癥和分娩結局的Logistic回歸分析Table 5 Logistic regression analysis of the association of gestational weight gain rate in second and third trimesters with pregnancy complications and outcomes in women with GDM

3 討論

據統計約50%的孕婦為了讓胎兒獲得足夠多的營養而大量進食［2］。由此可見，孕婦對妊娠期飲食方面的認識存在誤區。因此，對妊娠期飲食進行干預從而科學管理增重速率是圍生期保健中不可或缺的一環。2009年美國醫學研究所修訂了妊娠期適宜增重推薦指南［15］。然而，有學者稱該指南建議的妊娠期適宜增重值對肥胖女性來說仍然過高。因此，2021年9月我國首次發布了適合中國妊娠期增重的指南［8］。

高血壓疾病使全世界10%的妊娠復雜化［16］，同時增加女性心血管發病的風險［17］。有文獻報道妊娠前BMI和妊娠期體質量增加超過美國醫學研究所的建議均會增加發生妊娠期高血壓的風險［18］。CHEN等［19］研究提示孕中晚期增重速率過快與GDM（OR=6.63）和妊娠期高血壓疾病（OR=2.60）的發生風險增加有關，且發現GDM孕婦發生妊娠期高血壓疾病的風險高于正常孕婦（P＜0.05）。本研究也發現孕中晚期增重速率過快組發生妊娠期高血壓疾病風險為8.7%（9/103），高于增重速率正常組。另外，本研究的Logistic回歸分析顯示孕中晚期增重速率過快為GDM孕婦發生妊娠期高血壓疾病的危險因素。GDM合并妊娠期高血壓后，毛細血管通透性增加和血漿滲透壓降低與體液潴留有關，通常會導致體質量快速增加。也有研究發現妊娠晚期體質量增加與母體脂肪量增加有關［20］，而體質量增加過多與胎盤母體血管灌注不良有關［21］。此外，胰島素抵抗被認為是孕婦妊娠期高血壓疾病和GDM的發病機制，GDM和妊娠期高血壓疾病的組合可能意味著更嚴重的胰島素抵抗，同時患有GDM和妊娠期高血壓疾病的孕婦孕前BMI水平更高［22-23］，但這個觀點需要進一步研究。

本研究還提示孕中晚期增重速率過快的GDM孕婦發生妊娠期甲狀腺功能減退癥的風險高于增重速率過慢組或正常組，且孕中晚期增重速率過快為GDM孕婦發生妊娠期甲狀腺功能減退癥的危險因素。但目前對于此研究比較少。有學者研究發現孕婦體內促甲狀腺激素水平與妊娠期體質量過度增加呈正相關（OR=1.28）［24］，而游離甲狀腺激素水平與GDM的發生呈負相關［25］。也有相關文獻支持甲狀腺激素缺乏會導致胰島素抵抗的發展和葡萄糖代謝的破壞［26］，且妊娠期甲狀腺功能減退癥可以導致GDM的發病風險增加［27］。由此可見，妊娠期甲狀腺功能減退癥與胰島素抵抗有一定的相關性。TEIXEIRA等［28］研究也發現高血糖可能是甲狀腺功能減退癥中葡萄糖攝取減少的結果或甲狀腺功能亢進癥中葡萄糖肝生成增加的結果，葡萄糖刺激的胰島素分泌和胰島素降解也受促甲狀腺激素調節。

國內外文獻均驗證了妊娠期增重過度與高血脂有較強的相關性［29-30］。LIN等［31］研究發現高脂血癥的風險與體質量增加有關，肥胖風險增加2.94倍，超重風險增加1.75倍。HAJAR SHARAMI等［32］通過Logistic回歸分析也發現血脂異常使妊娠誘發GDM的風險增加4.1倍。本研究進一步發現孕中晚期增重速率過快為GDM孕婦發生高脂血癥的危險因素。孕早期，GDM孕婦體內高密度脂蛋白（HDL）水平降低；而孕中晚期主要表現為HDL降低伴隨三酰甘油升高。一項薈萃分析發現，與沒有GDM的孕婦相比，GDM孕婦的三酰甘油水平升高［33］。因此，對于GDM孕婦，妊娠期有效的體質量管理可以降低高脂血癥的發生率。

GOU等［34］回顧性研究發現相比妊娠期增重不足或正常的孕婦，增重過多的孕婦發生巨大兒的風險較高，而發生早產兒的風險較低（P＜0.017）。YANG等［2］發現孕中期體質量增加與巨大兒呈顯著正相關，而與早產兒呈顯著負相關。也有相關研究表明，與非GDM孕婦的子女相比，患有GDM孕婦所生的子女超重或肥胖的風險更高［35］。本研究也發現孕中晚期增重速率過快組巨大兒發生率為12.6%（13/103），遠超過增重速率過慢組和正常組，且孕中晚期增重速率過快為GDM孕婦發生巨大兒的危險因素，KVEHAUGEN等［36］也證實了這一結論。另外，本研究還發現孕中晚期增重速率過快為GDM孕婦發生早產兒的保護因素。有學者認為妊娠期血糖升高刺激了羊膜，引起羊水的分泌增加而導致早產［37］。而且已有相關文獻指出妊娠期增重過慢會導致某些營養成分（如鐵、鋅等）減少，引發鋅缺乏和貧血而導致早產［38］。由此推斷妊娠期增重速率過快可降低GDM孕婦發生早產兒的風險。因此，早期預防、管理和治療代謝紊亂對下一代健康十分重要。

本研究的創新點在于：首先，本研究中孕中晚期體質量增重速率的分級采用2021年中國營養學會首次發布的《中國婦女妊娠期體重監測與評價》［8］標準進行分類，顯然該標準更加契合中國妊娠婦女實際情況，增加了本研究的可靠性；其次，本研究的研究對象來源于隊列研究，降低了選擇偏倚和回憶偏倚對結果的影響。本研究尚存在一些局限性：一方面，本研究屬于單中心研究，所有受試者來自一家醫院，因此筆者未來將對更多的隊列研究和多中心研究進行深入探討驗證這一結果。另一方面，對于某些研究結果，由于不能判斷其與GDM發生的先后順序，如妊娠期高血壓疾病、妊娠期甲狀腺功能減退癥和高脂血癥的相關結果，只能認為孕中晚期不同增重速率GDM孕婦與疾病之間存在相關性，不能斷定二者具有因果關系。

綜上所述，GDM孕婦在孕中晚期增重速率的快慢與妊娠期高血壓疾病、高脂血癥等妊娠并發癥和胎兒出生結局存在密切聯系，同時孕中晚期增重速率過快會導致巨大兒等不良結局。因此，GDM孕婦在妊娠期有必要保持合理的增重速率，并防止增重速率過慢或過快。建議GDM孕婦監測并計算每個月甚至每周體質量增長數值，若出現增重過快或過慢應通過飲食控制和運動干預來控制體質量和增重速率。

作者貢獻：華雯進行文章的統計學處理，撰寫論文；張麗君、盧莎進行結果的分析與解釋；徐佳惠、Nisile Kakongoma進行數據整理；胡文勝進行文章的構思設計、負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。