肩關節腔注射結合針刺董氏奇穴治療腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期臨床觀察

張海燕，肖洪波，陳亞鋒

(安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230031)

腦卒中后肩手綜合征(shoulder hand syndrome after stroke, SHSAS)是腦卒中后常見并發癥，其發病率為13%～69%，主要癥狀為患肩和患手的腫脹、疼痛，以及關節活動障礙，亦可伴隨局部皮膚顏色的變化，多發生于腦卒中后1～3個月[1]。本病主要包括3期：第Ⅰ期患者肩部疼痛突出，活動受限，腕、手腫大；第Ⅱ期患者疼痛和腫大均消失，以手指肌群萎縮為特征；第Ⅲ期又稱后遺癥階段，患者手部活動能力逐漸喪失，并形成固定的畸形手。第Ⅲ期為不可逆的終末階段，因此SHSAS應早發現、早治療以減少其致殘率。在癥狀出現時應立即積極治療，控制其發展，以期盡早治愈。筆者采用肩關節腔注射結合針刺董氏奇穴治療SHSAS 32例，取得較好的臨床療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準

1.1.1 腦卒中診斷標準 根據《中國各類主要腦血管病診斷要點》[2]診斷腦卒中，并經過顱腦CT或MRI確診為腦卒中。

1.1.2 肩手綜合征的診斷及其分期診斷標準 根據《中國腦卒中康復治療指南(2011完全版)》[3]診斷肩手綜合征Ⅰ期。肩部疼痛突出，活動明顯受限，患側手腕、手指腫大，伴隨發紅、局部皮溫上升等變化，手指多呈現伸直位，屈曲明顯受限，被動屈曲時會引發劇烈疼痛。

1.2 納入標準 ①符合腦卒中診斷標準；②符合肩手綜合征Ⅰ期診斷標準；③年齡27～78歲；④肩手綜合征的病程為2～65 d；⑤意識基本清楚，生命體征比較穩定；⑥患者或其家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①發病前有頸椎病、肩關節周圍炎等其他原因引起的肩部疾患史；②伴有嚴重心、肝、腎等臟器損傷或糖尿病等；③針刺位置存在感染、皮膚潰瘍者；④有精神、認知障礙，不能配合完成研究者。

1.4 一般資料 64例SHSAS Ⅰ期患者均為安徽中醫藥大學第一附屬醫院針灸康復科2018年12月至2022年3月的住院患者，被隨機分為對照組和觀察組，每組32例。對照組男20例，女12例，年齡30～78歲；平均年齡(54.19±12.06)歲；SHSAS病程12～60 d，平均SHSAS病程(38.11±10.03)d。觀察組男24例，女8例；年齡27～74歲，平均年齡(53.94±11.88)歲；SHSAS病程2～65 d，平均病程(37.23±9.72)d。兩組患者性別、年齡、SHSAS病程比較，差異均無統計學意義(P>0.715)。

1.5 倫理學審查 本研究經安徽中醫藥大學第一附屬醫院醫學倫理委員會審查通過，倫理學審查批文編號為2021AH-49，所有患者均簽署知情同意書。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者均接受基礎治療(抗血小板聚集，調節血脂，監控血壓、血糖等)及康復訓練(偏癱肢體綜合訓練、運動療法等)。觀察組患者在基礎治療的基礎上接受肩關節腔注射和董氏奇穴針刺治療。①肩關節腔注射。患者坐位，患肢中立位，常規無菌操作后選擇巨骨穴(鎖骨肩峰端與肩胛岡之間凹陷中)作為穿刺點，用5 mL口腔注射器針頭(0.5 mm×38 mm)吸取1 mL復方倍他米松注射液(杭州默沙東制藥有限公司生產，每支1 mL)，刺入肩關節腔，回抽無血后，緩慢推注完畢，保留針頭，更換玻璃酸鈉注射液(山東博士倫福瑞達制藥有限公司生產，每支20 mg)2 mL，緩慢推入后拔出針頭，用無菌干棉簽按壓1～2 min。注射結束后，緩慢活動患者患側肩關節，以促進藥物充滿整個關節腔。每周治療1次，4周為1個療程。第1周均注射兩種藥物，后3周僅注射玻璃酸鈉注射液。②針刺董氏奇穴。選穴：健側靈骨、大白、腎關、肩中、四花中穴、四花上穴。操作方法：采用華佗牌一次性針灸針(0.30 mm×40 mm)，每穴進針1.0～1.5寸，每天1次，施以平補平瀉之捻轉手法，配合患側主動或被動運動，留針約30 min，每周5次，4周為1個療程。對照組患者接受常規針刺治療。取穴：患側肩髃、肩貞、肩髎、尺澤、曲池、手三里、腕骨、內關、后溪、合谷、環跳、陽陵泉、血海、足三里、豐隆、三陰交、太沖等。操作：選用華佗牌一次性針灸針(0.30 mm×40 mm)，每穴進針0.5～1.5寸，每天1次，施以平補平瀉之捻轉手法，留針約30 min，每周5次，4周為1個療程。

2.2 結局指標

2.2.1 臨床療效 依據《偏癱的現代評價與治療》[4]判定臨床療效。治愈：活動達到正常范圍，關節水腫、疼痛均消失，肌肉無萎縮；顯效：活動輕微受限，疼痛明顯改善，無水腫，手部小肌肉無明顯萎縮；有效：活動受限明顯，疼痛有所緩解，輕微水腫，手部小肌肉輕微萎縮；無效：關節水腫、疼痛均無改善，手部小肌肉明顯萎縮。

2.2.2 疼痛程度 運用視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)[5]評估患肢疼痛程度。將長約10 cm的線段分成10等份，標注為0至10，即0分為完全無痛，10分為最嚴重的疼痛，讓患者標出自身疼痛程度。

2.2.3 患肢運動功能 應用Fugl-Meyer量表(Fugl-Meyer assessment，FMA)[6]對患肢運動功能進行評估。FMA共33個條目，總分66分，評分愈高，表明患者的上肢運動功能愈強，上肢功能也恢復愈好。

2.2.4 患肢腫脹程度 按文獻[7]方法對患肢腫脹度進行評估。0分，無腫脹；2分，輕度腫脹，關節周圍軟組織凹陷變淺；4分，腫脹較明顯，皮膚皺紋變淺，甚至消失，可見指壓性凹陷；6分，嚴重水腫，腫脹顯著，皮膚繃緊發亮，皺紋消失，關節腫脹或積液高出鄰近骨突部。

2.2.5 日常生活自理能力 采用改良Barthel指數(modified Barthel index, MBI)[8]評估患者的日常生活自理能力。MBI總分為100分，得分越高說明患者日常生活自理能力越好。

3 結果

3.1 兩組患者臨床療效比較 治療4周后，觀察組臨床療效顯著優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

3.2 兩組患者治療前后VAS評分、FMA評分、手腫脹程度和MBI評分比較 與治療前比較，兩組患者治療后VAS評分和手腫脹度顯著降低(P<0.05)，而FMA、MBI評分均顯著升高(P<0.05)，觀察組治療后VAS降低程度和FMA、MBI評分升高程度顯著大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評分、FMA評分、手腫脹程度和MBI評分比較

4 討論

SHSAS的發病機制尚不統一，但大多學者認為SHSAS可能與反射性交感神經營養不良、患肢過度牽拉、肩關節半脫位、“肩-手泵”機制受損以及手肩部意外損傷等原因相關[9]，而該病所引起的酸痛、水腫嚴重影響患者的健康進程與生命質量。因此，早期減輕其疼痛和腫脹對整個疾病的康復進展有著極其重要的作用。復方倍他米松是關節腔內注射的常用藥物之一，關節腔內注射后很快被吸收而迅速起效，且用量小而作用時間長，能有效抑制關節局部的炎癥反應，快速、持續緩解患者的疼痛及其他臨床癥狀，但此藥無法改變關節軟骨的退行性變，無法阻止病情進展[10]。玻璃酸鈉注射液主要用于骨關節炎的治療，但其并無抗炎作用。玻璃酸是構成關節腔內滑液及軟骨骨質的重要成分，具有參與潤滑關節、覆蓋軟骨、防御感染、修復創傷等功能[11]。肩關節腔內直接注射玻璃酸鈉，能夠快速改善肩關節囊的潤滑功能；機械性擴充關節腔，可以增加活動度；抑制炎性物質的產生和釋放，減輕炎性物質對關節的破壞，減少炎癥反應；保護肩關節面，從而提高關節運動功能[12]。二者結合使用，可緩解肩關節炎癥反應，同時又可恢復滑膜關節軟骨損傷面，從而盡早控制肩關節運動引起的疼痛，并提高滑膜關節活動程度。目前，肩關節腔注射治療肩關節周圍炎已被臨床證明有效，而肩關節腔注射應用于SHSAS引起的疼痛卻少有報道，此療法擴大了肩關節腔注射的疾病譜，將肩關節腔注射技術應用到新的疾病領域。

SHSAS屬中醫學“痹證”范圍。《針灸甲乙經》記載：“偏枯，身偏不用而痛。”其發病多因人體氣虛血瘀，正氣虛弱，導致脈絡閉阻。應以益氣溫陽、除痹止痛為治則。《標幽賦》載：“交經繆刺，左有病而右畔取；瀉絡刺遠，頭有病而腳上針。”董氏奇穴運用時善用左病針右、右病針左的方法治療疾病，止痛效果明顯。本病的治療采用“動氣針法”“倒馬針法”，這兩種針法均為平補平瀉的特殊針法，采用健側的靈骨穴、大白穴、腎關穴、肩中穴、四花中穴、四花上穴進行針刺，得氣后配合患側主動或被動運動，以調動患者自身的潛能，促進局部氣血循環，激發患側肢體經絡的功能。靈骨穴、大白穴在大腸經循行路線上，“陽明常多氣多血”，靈骨、大白合用為“倒馬”針法，可益氣、溫陽、活血；腎關穴是治療肩痛的特效穴，用之可緩解肩痛，針刺時斜刺，由脾經刺向腎經，具有補益脾腎之效；肩中穴位于肩之正中央，為等高對應取穴，善治肩痛，此為董氏“體應針法”的運用；四花中穴、四花上穴位于足陽明胃經之上，“刺陽明出氣血”，二穴共用有強健脾胃、活血祛瘀的功效。董氏奇穴療法取穴少、用穴精，針法獨特，治療本病六穴相合，可益氣溫陽、除痹止痛。復方倍他米松、玻璃酸鈉肩關節腔注射和針刺董氏奇穴的組合對SHSAS Ⅰ期的臨床應用效果確切，可以有效緩解患側肢體疼痛，提高患者上肢運動功能，減輕手的腫脹程度，改善患者的日常生活自理能力。兩組在減輕手腫脹程度方面療效相當，可能由于腫脹的消退是一個慢性過程，觀察時間過短所致。

綜上所述，復方倍他米松、玻璃酸鈉肩關節腔注射結合針刺董氏奇穴療法可以緩解患者肩手部疼痛，改善患者上肢運動功能和手功能，減輕手腫脹程度，從而有利于常規康復訓練的開展，提高患者的日常生活自理能力。