SWI在經皮冠狀動脈介入術后腦微出血評估中的價值

陳 晶，方亞軍（通訊作者），張傳臣

（山東省聊城市人民醫院 磁共振室，山東 252000）

經皮冠狀動脈介入治療是通過心導管技術疏通狹窄、閉塞的冠狀動脈管腔，以此改善心肌的血流灌注。經皮冠狀動脈介入治療手術現已成為快速開通冠脈血管的最常用技術，每年經皮冠狀動脈介入治療總病例數高達一百多萬。經皮冠狀動脈介入治療后腦出血是較為嚴重而罕見的并發癥，是經皮冠狀動脈介入治療后造成死亡的危險因素之一［1-2］，發生率約0.02%～0.4%，死亡率約48%［3-4］。經皮冠狀動脈介入治療后腦出血的發生主要與經皮冠狀動脈介入治療圍術期大量使用抗栓藥物有關，但出血后停用抗栓治療又可能引起支架內血栓形成等嚴重不良事件。

腦內微出血可反映微小動脈或毛細血管內皮損傷、通透性增高。據研究，腦內微出血灶與腦出血風險升高密切相關，經皮冠狀動脈介入治療術前及術后一年 （術后常規口服阿司匹林+氯吡格雷雙聯抗血小板藥物）抗凝治療會加重腦內微出血灶或誘發腦出血，所以經皮冠狀動脈介入治療術后抗凝治療方案選擇有一定的挑戰性。利用GE公司Discovery MR750 3.0T超導磁共振掃描儀超高場磁共振系統三維快速場回波磁敏感加權成像對檢測腦內微出血灶的高度敏感性，分析經皮冠狀動脈介入治療術前及術后一年腦內微出血灶的數目變化，揭示磁敏感加權成像在經皮冠狀動脈介入治療術后出血風險評估中的價值，從而為術后個性化抗凝治療和改善患者預后提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012-2017年聊城市人民醫院心內科經皮冠狀動脈介入治療術后連續服用1種以上抗凝藥物1年以上患者248名。男 166例，女 82例，年齡 37-84 歲，平均年齡（63.3±8.4）歲。術前、術后 1 年均行顱腦磁敏感加權成像掃描及常規MRI序列掃描。臨床表現：頭疼、頭暈、胸悶、肢體運動障礙等。

1.2 儀器與方法

采用美國GE公司Discovery MR750 3.0T超導磁共振掃描儀及8通道相控陣頭線圈。所有患者行顱腦磁敏感加權成像掃描及常規MRI序列掃描。磁 敏 感 加 權 成 像 （TR shortest，TE shortest，FOV 240 mm×240 mm，矩陣 512×256，層厚 2 mm，無間隔，翻轉角 15°）。常規掃描序列包括：橫斷面FLAIR序列 T1WI （TR 1750ms，TE 24ms，TI 760ms），PROPELLER 序列 T2WI（TR 4357ms，TE 102ms），橫 斷面 FLAIR 序 列 T2WI （TR 9000ms，TE 120ms，TI 2471ms），DWI序列（TR 3574，TE 為最小值，b 值=0、1000 s/mm2）， 矢狀面 PROPELLER 序列 T2WI（TR 4195ms，TE 110ms）；層厚 5 mm，層間距 1 mm，FOV 240mm×240mm，矩陣 320×224。

1.3 圖像重建及分析

2名高年資醫師在ADW4.6工作站上獨立通過最小強度投影重建出磁敏感加權成像的MinIP圖像，并分析經皮冠狀動脈介入治療患者腦內微出血灶的術前、術后數目變化。意見不一致時，經協商達成一致。

1.4 統計學分析

使用SPSS25.0統計軟件進行統計學分析。術前根據臨床出血風險，利用CRUSADE評分系統將PIC患者分為極低危-中危組、高危-極高危組。兩組間腦內微出血灶數目不服從正態分布，所以本組試驗統計比較采用秩和檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

將PIC患者248例分為2組：極低危-中危組226例，高危-極高危組22例。經皮冠狀動脈介入治療患者腦內微出血灶數目變化（0-4）227例，腦內微出血灶數目變化（≥5）21例，見圖1。兩組間腦內微出血灶數目比較采用秩和檢驗。由表1可知，兩組間腦內微出血灶數目比較，P=0.03，結果顯示組間差異具有統計學意義，表示高危-極高危組腦內微出血灶數目變化高于極低危-中危組。

表1 兩組間腦內微出血灶數目比較

圖1 患者男，55歲，磁敏感加權成像示經皮冠狀動脈介入治療術前、術后1年(術后常規口服阿司匹林+氯吡格雷雙聯抗血小板藥物)腦內微出血灶數目比較，CRUSADE評分為51分，為極高危，術后一年可見腦內微出血灶數目明顯增多。

3 討論

急性冠脈綜合征是由冠狀動脈壁上的斑塊積聚并不斷沉積導致冠脈管腔逐漸狹窄，部分或完全阻塞血流，引起急性心肌缺血，最終導致冠心病的出現。中國冠心病發生率和死亡率居世界首位。經皮冠狀動脈介入治療指經心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的治療方法，能夠增加心肌的供血和供氧量，從而減輕心臟的負荷。經皮冠狀動脈介入治療術創傷小、恢復快、價格實惠，現已成為急性冠脈綜合征血運重建治療首選技術［5］。經皮冠狀動脈術后抗血小板治療是防止血栓、提高療效的常規治療方案。阿司匹林、氯吡格雷是防止支架內血栓的常規用藥。若無禁忌癥，患者需終生服用阿司匹林，至少服用氯吡格雷一年或更長時間。但高強度抗血栓治療極大地增加了出血風險，包括腦出血。經皮冠狀動脈介入治療后出血的高危因素包括使用抗凝藥物、糖尿病、高齡、貧血、慢性腎病［6］，使用抗凝藥物患者經皮冠狀動脈介入治療后顱內出血風險高［7］。在急性冠脈綜合征患者進行經皮冠狀動脈介入治療后，出血和缺血事件的危險因素常同時存在，一方面經皮冠狀動脈介入治療后患者需強化抗栓治療，另一方面腦出血患者又是抗栓治療禁忌，出血和缺血的平衡是治療方案的挑戰。所以說，經皮冠狀動脈介入治療術后抗血小板治療方案選擇十分重要。

《抗血小板治療中國專家共識》推薦CRUSADE評分系統，為評估經皮冠狀動脈介入治療術后院內出血風險的評分標準［8］。2011年ESC非ST段抬高型急性冠脈綜合征管理指南首次推薦了CRUSADE評分用于出血風險評估［9］。CRUSADE評分系統參數簡單，適用性廣，現已推廣至整個急性冠脈綜合征人群，時間范圍長，可擴展至經皮冠狀動脈介入治療后一個月出血評估，具有特異性和敏感性強、直觀、簡單易操作等特點，對于患者的經皮冠狀動脈介入治療術后出血風險分級及指導臨床用藥有重要意義。CRUSADE評分預測指標包括入院時的八大指標：基線血細胞比容、性別 、糖尿病史、血管疾病史、收縮壓、心率、慢性心力衰竭體征、肌酐清除率。CRUSADE評分按分值分為五個等級：極低危（≤20 分）、低危（21-30 分）、中危（31-40 分）、高危（41-50分）、極高危（>50分）。CRUSADE 分值越高，患者出血風險越高，所以CRUSADE評分可有效預測總體出血發生率。本組病例經皮冠狀動脈介入治療術前根據臨床出血風險CRUSADE評分系統分出的極低危、低危、中危、高危、極高危五個等級的腦內微出血灶數目進行比較差異無明顯統計學意義，所以將極低危、低危、中危歸為極低危-中危組，將高危、極高危歸為高危-極高危組，用兩組進行比較，分析腦內微出血灶數目變化的統計學意義。

腦微出血常見于老年人，由腦內微小血管病變所致，與年齡、血壓以及心臟疾病介入治療有關。腦內微出血灶是指少量血液內成分從小血管滲出被周圍巨噬細胞吞并溶解形成含鐵血黃素的沉積，是腦血管脆性增加的表現，也是腦小血管病的重要影像學表現和診斷標志，可作為一種腦血管病的危險信號。在磁敏感加權成像序列，腦內微出血灶表現為邊界清晰、均勻、直徑2-5mm的小圓形低信號灶，周圍沒有水腫，一般不自行消失，反會因年齡增長而增多。腦內微出血灶數量較少時，一般無明顯臨床癥狀，隨著數量增加會引起認知功能障礙甚至癡呆，腦內微出血灶會增加顱內出血風險。腦內微出血灶的發生見于高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化、腦白質疏松癥、心臟病抗凝治療期間、慢性腎病等。腦內微出血灶的存在會增加腦卒中發生的風險，對于口服抗凝、抗血小板一類的藥物作為腦血管病二級預防提出挑戰。

腦內微出血灶主要發生在皮層、皮層下、基底節及丘腦，小腦及腦干少見［10］。腦內微出血灶體積較小，無明顯水腫，常規MRI序列不易顯示。磁敏感加權成像技術主要是通過完全流動補償、3D梯度回波增大腦部各個組織之間的磁敏感差異，并且對含鐵血黃素高度敏感，所以在腦內微出血灶檢查中應用磁敏感加權成像技術能夠使病灶與周圍組織之間的敏感差異性最大化［11］。磁敏感加權成像序列以T2WI序列為基礎，利用組織間局部磁場不均勻性引起的感應磁化效應進行成像，是目前檢測腦內微出血灶最敏感的MRI序列［12］。相關研究顯示，在癥狀發生2.5小時內，磁敏感加權成像即可發現腦內微出血灶，最早可在23分鐘內［13］，所以對于起病急、進展快的腦血管疾病有很高的價值。

圍術期抗凝藥物的選擇和應用，直接關系到患者術中及術后的安全。由于患者個體及血管病變存在多樣性和復雜性，抗凝治療所選擇的藥物、劑量和使用方式有所不同。抗凝治療既要充分也不能過量。抗凝不足會導致卒中、缺血性并發癥及血栓形成；抗凝過度則引起出血性并發癥，特別是嚴重的致命性出血并發癥。據報道，噻氯匹定、阿司匹林、西洛他唑、氯吡格雷及雙聯抗血小板治療會增加腦內微出血灶數目［14］。本文經皮冠狀動脈介入治療患者術后一年 （術后常規口服阿司匹林+氯吡格雷雙聯抗血小板藥物）抗凝治療，腦內微出血灶數目變化 （0-4）227例，腦內微出血灶數目變化（≥5）21例，高危-極高危組腦內微出血灶數目變化高于極低危-中危組。說明高危-極高危組PIC的腦內微出血灶更多，這與CRUSADE評分可有效預測總體出血發生率一致，即CRUSADE分值越高，患者出血風險越高，揭示了磁敏感加權成像在經皮冠狀動脈介入治療患者術后出血風險評估中的價值。

綜上所述，磁敏感加權成像序列是顯示腦內微出血灶敏感度最高的序列，及時診斷腦內微出血灶及變化能夠幫助臨床醫師對患者經皮冠狀動脈介入治療術后出血風險進行準確評估。磁敏感加權成像為經皮冠狀動脈介入治療術后個性化抗血小板治療和改善患者預后提供客觀依據，對術后制定合理的治療方案具有一定的積極效用。