幕上高血壓腦出血治療的臨床研究

朱海獻

菏澤市第三人民醫院神經內科，山東菏澤 274000

高血壓現已成為基礎性疾病，該病以體循環動脈壓升高為特征，表現為持續性血壓波動。高血壓發生后，臨床一般會經藥物控制血壓，但并非所有高血壓患者均能配合治療，因此仍有血壓升高情況[1]。高血壓腦出血病情危重，根據出血位置，可分為幕上、幕下，其中幕上有高發性。針對幕上高血壓病腦出血的治療，需將重點放在止血上，短時間內清除血腫組織，可改善腦部出血情況，能防止腦部神經組織受到持續性的壓迫，可緩解腦部損傷[2-3]。各治療方案中，小骨窗開顱術使用頻繁，開顱后能清楚地觀察到腦部出血點，還能掌握血腫情況，能迅速止血，但該方案造成的腦部創傷大，術后常發生顱內感染、腦水腫等情況，有較大風險。近年來，神經內鏡得到推廣，可在小創傷下觀察到腦部的出血點，能提高微創方案的操作精準度，通過內鏡的放大機制，能保護腦部神經組織，可緩解占位效應，加速腦部神經恢復[4-5]。基于此，本次研究選取2020 年8 月—2021 年8月菏澤市第三人民醫院收治的86例幕上高血壓腦出血患者，旨在分析各治療方案的價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的86 例幕上高血壓腦出血患者，以43 例為分界點分為微創組和開顱組。微創組：男30 例，女13 例；年齡44～80 歲，平均（62.95±2.36）歲；高血壓病程5～18 年，平均（11.89±1.74）年；腦出血時間4～135 min，平均（69.48±8.12）min。開顱組：男31例，女12 例；年齡45～81 歲，平均（63.41±2.50）歲；高血壓病程6～19 年，平均（12.22±1.55）年；腦出血時間5～137 min，平均（70.77±8.60）min。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。本研究經醫學倫理委員會審核批準，患者及家屬知情同意研究。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合幕上高血壓診斷標準；此前未行高血壓治療；可配合各手術治療。

排除標準：以往有腦部手術史者；繼發性高血壓者；幕下高血壓者；其他原因造成的腦出血者。

1.3 方法

微創組：神經內鏡微創術，入院后平臥，行頭顱CT 檢查，并完成三維重建處理，根據圖像確定出血點，準備神經內鏡以及相關輔助器械和藥物，掌握血腫情況后，需調整穿刺點，在銑刀輔助下打開骨瓣，確定硬膜位置后需行懸吊處理，后行電凝操作，此過程中硬膜會被逐漸切開，重點保護皮層血管組織，緩慢置入神經內鏡，在其清晰視野下，準備雙極電凝，同時要準備吸引器，相互配合后，抽吸出腦部的血腫組織，止血完成后，可覆蓋止血紗布，并退出套管，復位骨瓣即可。

開顱組：小骨窗開顱術，行頭顱CT檢查，掌握出血情況，在開顱期間需注意保護腦部神經以及血管組織，確定血腫位置后，在此位置附近做切口，建立骨窗，完成后需準備穿刺針，在標記的位置完成穿刺處理，并抽吸腦部的血腫組織即可。后逐漸切開腦皮質，并在提前準備的顯微鏡輔助下不斷調整切開方向，以保證徹底清除血腫組織，完成后放置引流管。

1.4 觀察指標

比較兩組患者手術用時、出血量、ICU 治療時間以及住院時間，統計血腫清除率，以此判斷各手術的血腫清除效果。

比較兩組患者自理能力，參考日常生活能力（Activities of Daily Living,ADL）量表，分值高代表腦出血患者自理能力強；神經損傷情況，參考美國國力衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）評分法，分值高代表腦出血患者神經損傷嚴重。

比較兩組患者并發癥，包括顱內感染、腦水腫以及肺部感染情況。

1.5 統計方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療指標對比

微創組血腫清除率（95.35%）和開顱組（97.67%）比較，差異無統計學意義（χ2=0.000，P＞0.05）。微創組手術用時以及出血量比開顱組低，治療時間以及住院時間比開顱組短，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療指標對比(±s)

表1 兩組患者治療指標對比(±s)

組別微創組（n=43）開顱組（n=43）t值P值手術用時（h）1.71±0.55 3.09±0.82 9.165＜0.001出血量（mL）58.06±9.43 296.34±50.22 30.579＜0.001 ICU治療時間（d）7.11±1.49 12.05±1.84 13.682＜0.001住院時間（d）13.96±1.81 19.20±2.55 10.988＜0.001

2.2 兩組患者恢復情況對比

微創組ADL 評分（62.91±4.66）分、NIHSS 評分（8.77±1.30）分優于開顱組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者恢復情況對比[(±s)，分]

表2 兩組患者恢復情況對比[(±s)，分]

組別微創組（n=43）開顱組（n=43）t值P值ADL治療前33.95±5.04 34.26±5.58 0.270 0.788治療后62.91±4.66 57.44±4.19 5.724＜0.001 NIHSS治療前13.29±2.83 13.75±2.94 0.739 0.462治療后8.77±1.30 9.98±1.02 4.802＜0.001

2.3 兩組患者并發癥對比

微創組并發癥發生率（4.65%）優于開顱組（23.26%），差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組并發癥對比[n(%)]

3 討論

近年來，腦出血有高發性，該病原因多樣，其中高血壓所致腦出血有較高占比，此類腦出血存在各種原發、繼發性損傷，原發性損傷主要是腦組織壓迫，顱內壓升高等，繼發性損傷主要是腦水腫、感染病變等[6]。各類腦部損傷均可能誘發不可逆神經病變，需迅速完成腦出血的治療，抑制占位效應，控制顱內壓力，以減輕機體損傷。以往會經開顱手術清除腦部血腫組織，能保證血腫組織清除徹底性，但此過程中腦部神經血管等會直接暴露，常增加腦部刺激，且腦組織牽拉期間，可能會有較為明顯的腦水腫情況[7-8]。部分患者的血腫位置較深，在清除血腫的過程中常損傷到附近的血管組織，增加手術風險。近年來，骨窗開顱手術得到使用，該措施能減輕創傷，可保證引流順利度，能縮短手術時間，控制出血情況。但該手術也有不足，很難維持腦部血腫組織的視野，若手術光纖存在偏差，會影響術者視野，增加血腫清除難度，會降低血腫清除率，造成持續性腦部損傷[9-10]。

尋求合適的微創手術一直是腦出血患者治療重點，神經內鏡推廣后，應用在高血壓腦出血的治療中，通過內鏡放大技術，可準確觀察到腦部的血腫組織，能提高止血精準度及止血時間[11]。即使有隱匿的出血點，在神經內鏡輔助下也能提高出血點檢出率，縮短手術時間，防止腦部組織有大量出血的情況，有利于降低手術風險，維持腦出血患者的生命安全。神經內鏡的使用，能在精準的操作下減少腦部神經血管組織的牽拉，可防止附近組織受到創傷，還能保護其他血管神經，防止術后出現神經障礙。由于神經內鏡手術時間較短，在具體實施過程中腦部組織不會和空氣有過多接觸，能阻隔病菌入侵，可減少顱內感染風險[12-15]。且較小的傷口能使腦出血患者在術后快速恢復，可縮短拔管時間以及ICU 治療時間，均能預防肺部感染，提升高血壓治療安全性。神經內鏡的使用，能在極短的時間內完成血腫清除工作，可防止血腫對腦部組織造成的持續性壓迫，有利于減輕腦部神經損傷，減少術后癱瘓等事件的發生，也能增強患者自理能力，以減少腦出血對患者的影響，使其獲得良好的預后[16-17]。

本研究中，微創組手術用時（1.71±0.55）h、出血量（58.06±9.43）mL 優于開顱組（P＜0.05）。張峻槐[18]的研究中，微創穿刺組手術時間（45.9±6.2）min、出血量（18.4±8.9）mL 比開顱組優（P＜0.05）。即微創手術有較好效果，可減輕高血壓治療造成的腦部損傷，且能降低手術風險。

綜上所述，神經內鏡微創術能在短時間內清除血腫組織，抑制腦部出血，減輕機體損傷，還能預防術后并發癥，加速腦功能恢復。