消化道惡性腫瘤Ⅳ期患者營養相關調查及分析

張續乾 宮一凡 廖原 翟愛軍

近年來消化道惡性腫瘤嚴重威脅人類健康和生命。根據全球癌癥統計[1]，2020年全球新增癌癥病例1 930萬例，癌癥死亡1 000萬例，其中超過1/3的癌癥患者患有消化道腫瘤，超過60%的消化道腫瘤死亡病例發生在亞洲。我國國家癌癥中心2019年數據顯示，消化道惡性腫瘤逐年增加，胃癌（GC）發病率為10.79%，死亡率為12.45%，結直腸癌（CRC）發病率為9.74%，死亡率為8.0%[2]。研究表明，50%～90%的惡性腫瘤患者存在體重減輕、營養不良[3]。營養不良即營養不足，由于攝入不足或利用障礙引起的能力或營養素缺乏的狀態并導致機體生理和精神功能下降，可引發不良臨床結局，是惡性消化道腫瘤患者常見的并發癥，其與治療效果較差、生活質量降低及生存率相關[4，5]。據報道，中國有40.0%～70.5%的胃癌患者有營養不良的風險[6]。早期定期營養篩查并進行及時的營養干預，對消化道惡性腫瘤患者預后至關重要。我們應用營養風險篩查2002（NRS-2002）對我科消化道腫瘤Ⅳ期患者進行回顧性分析，評估患者的營養狀態，并進行相應人體測量和相關實驗室檢查，分析其之間的關系。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月～2020年1月我院消化科住院消化道惡性腫瘤Ⅳ期選擇姑息性治療的患者，均簽署知情同意書。

納入標準：①年齡18～90歲，有意識，無溝通障礙，可以配合相關檢查；②符合消化道惡性腫瘤Ⅳ期姑息性治療；③有完整的病史記錄和隨訪數據：④患者及其家屬自愿參加本研究，并已知情同意。

排除標準：①艾滋病或器官移植患者：②病情危急、難以評估的患者：③拒絕或者不配合調查者。

1.2 調查內容 患者入院24小時內由專門培訓的調查人員調查完成以下內容：患者體重及體重變化、身高、非利手握力值、營養指標[白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）]、NRS-2002評分。住院期間調查完成以下內容：患者飲食醫囑、營養支持途經、營養支持時間等。采用NRS-2002進行風險篩查，總評分≥3分說明存在營養風險，＜3分為無營養風險。ESPEN 2015營養不良判定標準[7]：經篩查確定有營養不良風險的個體中，營養不良的診斷標準應基于低BMI（＜18.5kg/m2），體重下降且至少負荷低BMI（年齡特異性）或低FFMI（性別特異性）二者之一。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件，正態分布的計量資料以±s表示，非正態分布計數資料以中位數表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分比表示，采用卡方檢驗；采用Pearson相關分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 共納入患者105例，男60例，女45例，平均年齡（77.39±10.26）歲，其中食管癌48例（45.7%），胃癌26例（24.8%），大腸癌14例（13.3%），胰腺癌17例（16.2%），平均BMI（21.69±4.50）kg/m2，平均非利手握力值（11.38±6.95）kg。

2.2 營養評估 經過NRS-2002篩查后，存在營養風險患者為67例（63.8%），營養不良患者為43例（40.9%）。男女患者營養風險發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；女性患者營養不良發生率高于男性患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；≥70歲患者營養風險發生率及營養不良發生率均明顯高于＜70歲患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同疾病患者營養風險發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；胰腺癌營養不良發生率明顯高于其他疾病（P＜0.05）。見表1。

表1 不同性別、年齡、不同疾病患者營養風險及營養不良發生率比較[n（%）]

2.3 營養支持 67例有營養風險患者中，接受營養支持者61例，營養支持率為91.0%，腸外營養60例，腸內營養5例（其中4例接受腸內營養聯合腸外營養支持）；38例無營養風險患者中，接受營養支持者34例，營養支持率為89.5%，均為腸外營養。有營養風險患者ALB與PA均低于無營養風險患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 有無營養風險患者營養指標及營養不良比較

2.4 NRS-2002評分與ALB、PA相關性分析 將所有患者NRS-2002評分與ALB、PA進行相關性分析，結果顯示NRS-2002評分與ALB呈負相關（r=-0.96，P＜0.05），與PA呈負相關（r=-0.38，P＜0.05）。

3 討論

晚期癌癥患者被定義為遠期轉移、晚期疾病和/或預后為6～24個月的患者，腫瘤負擔、營養不良或疾病嚴重程度均會導致預后不佳。營養障礙在晚期癌癥患者中越來越普遍，營養不良成為惡性腫瘤治療中嚴重副作用的獨立危險因素之一[8]。據報道，至2020年中國消化道腫瘤占癌癥死亡總數的45%[9]，8%～87%的惡性腫瘤患者會出現營養不良[10，11]。惡病質和厭食癥被稱為癌癥的隱形殺手，約20%～30%癌癥患者死亡歸因于營養不良，而非癌癥本身[12，13]。營養不良的發生率因不同類型的惡性腫瘤而異，而晚期消化道腫瘤的患者近一半存在嚴重營養不良[14，15]，本研究發現消化道腫瘤晚期患者中，營養不良發生率高達40.9%，其中胰腺癌營養不良發生率最高（14.3%）。有研究發現，營養不良與患者的性別和年齡有關，女性患者更可能出現嚴重的營養不良[16]。而本研究發現消化道惡性腫瘤Ⅳ期患者營養風險發生率與性別無關，但女性患者營養不良發生率高于男性患者，≥70歲的患者更容易發生營養不良。

一個便捷的營養風險評估工具，具有良好的風險預測價值，更有利于臨床醫療決策。NRS-2002側重于患者的營養狀況和疾病嚴重程度，以評估營養干預對臨床結果的影響，中國臨床腫瘤學會（CSCO）推薦NRS-2002作為醫院營養風險篩查的首選工具[17，18]。體重是營養評估中最簡單、最直觀的指標，連續測量體重是篩查營養充分性和營養狀況改變最簡單的方法，低BMI值（＜18.5kg/m2或＜20kg/m2）作為營養缺乏的標志，其準確度有限。血清ALB是營養不良和炎癥的常見標志物，是監測癌癥患者蛋白質能量代謝及營養不良的適當生物標志物。本研究發現消化道惡性腫瘤Ⅳ期患者NRS-2002評分分別與ALB、PA呈負相關，提示NRS-2002評分越高，血清ALB、PA越低，患者營養不良發生率越高。

營養風險篩查是必要的，營養支持對于癌癥患者的治療至關重要。本研究發現消化道惡性腫瘤Ⅳ期患者無論有無營養風險，營養支持率均較高，以腸外營養支持為主，可能與晚期癌癥經口攝入障礙、厭食、精神抑郁等有關。代謝紊亂可導致蛋白質能量代謝負平衡，營養支持療法可以滿足癌癥患者營養需求，提高姑息性抗癌治療的耐受性[19]，營養不足會削弱免疫系統，早期腸道營養支持可以保護胃腸道粘膜的完整性，增強患者免疫功能，促進術后恢復，降低肺部感染等并發癥的發生率[20，21]。有效的營養評估，并進行針對性的營養干預，可改善癌癥患者的生存、功能狀態和體重。消化道惡性腫瘤晚期患者在姑息治療階段，及時有效的營養管理仍然是臨床醫生面臨的一大挑戰。對于口服攝入量減少的患者需要營養治療，以保持營養狀況并滿足能量和蛋白質需求，但腸道營養過程中喂養不耐受率高達68%[22，23]，如腹痛、腹脹、惡心和嘔吐等。制定個性化膳食建議、選擇最佳的營養途徑均作為營養支持的一部分，應與每個患者的營養需求和主要癥狀相符[24]。

癌癥患者姑息治療階段的營養支持可能更有助于改善其生存質量。開展規范的營養風險篩查，促進營養支持的個性化、規范化使用，有助于改善消化道晚期癌癥患者的生存質量并延長生存期。