宮腔鏡下宮頸錐切術在絕經后女性宮頸高級別鱗狀上皮內瘤變診治中的應用

李捷 王軍霞

宮頸癌居于我國女性生殖系統惡性腫瘤之首，2015年新發宮頸癌中，23.7%為55歲以上女性[1]，嚴重威脅女性健康。隨著宮頸癌篩查的普及，宮頸癌前病變及宮頸癌的篩出率日益提升。由于絕經后女性鱗柱交界內移至宮頸管內，或宮頸嚴重萎縮，往往不能得到滿意的陰道鏡評估，增加了診治難度。對于絕經后已經診斷為宮頸鱗狀上皮內瘤變的女性應積極行手術治療，傳統手術方式包括宮頸冷刀錐切術（CKC）、宮頸環形電切術或子宮切除術等。近年來，宮腔鏡下宮頸錐切術（TCRC）在臨床上的應用越來越廣泛，效果日益顯著。本研究就絕經后女性宮頸高級別鱗狀上皮內瘤變行不同手術方式的患者相關臨床資料進行分析，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2019年11月1日～2020年12月31日于我院住院治療，臨床資料完整的絕經后宮頸高級別鱗狀上皮內瘤變患者共116例，依據手術方式不同分為2組，其中CKC組60例，TCRC組56例。納入標準：①術前均接受液基薄層細胞學檢查（Thinprep cytologic test，TCT）及人乳頭瘤病毒（Human papilloma virus，HPV）檢測，并進行陰道鏡下宮頸活組織檢查，組織病理學診斷結果為宮頸高級別上皮內瘤變；②已絕經者。排除標準：①生殖道感染者；②合并子宮內膜息肉、黏膜下子宮肌瘤等需進行宮腔鏡下手術治療者；③合并嚴重內、外科疾病者。本研究經醫院倫理委員會批準，全部患者術前均已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 術前完善血常規、肝功、腎功、凝血、婦科、腹部、泌尿系超聲、心電圖、胸片檢查，無手術禁忌證。術前2天常規陰道擦洗。

CKC組常規選擇腰麻、膀胱截石位，消毒鋪巾，留置導尿管，窺陰器暴露宮頸，使用2%碘伏消毒陰道和宮頸，3%碘酊宮頸染色，明確病變范圍，左手持組織鉗鉗夾宮頸前唇，分別于宮頸3、6、9、12點間質注射稀釋的垂體后葉素5ml（0.06IU/ml）。冷刀沿碘染不著色區域外3mm處做環形切口，切除宮頸錐高2～2.5cm，肉眼所見切緣無殘留。1-0薇喬連續縫合宮頸創面，確保宮頸管未閉合。檢查無滲血，陰道內填塞碘仿紗布1塊、紗布1塊，術后24h取出。

TCRC組患者一般選擇靜脈麻醉，麻醉成功后取膀胱截石位，常規消毒外陰、鋪單，消毒陰道宮頸3遍，碘酊染色，確定病變范圍。術前半小時靜脈滴注間苯三酚80mg軟化宮頸。使用日本奧林巴斯的UES40型、連續灌流式宮腔電切鏡和高頻電源發生器，切割功率設定為90W，凝固功率為70W，0.9%氯化鈉液作膨宮液，壓力設定至100mmHg。擴張宮頸至9.5mm，置入電切鏡，自宮頸內口上0.5cm處由內向外逐步切除宮頸組織至宮頸外口，切除深度0.2～0.3cm，盡量完整長條狀切除宮頸管組織，用絲線按照順時針切除方向，縫合標記宮頸鱗柱交界上皮組織的對側。切除組織常規送病理檢查。1.2.2評價指標 記錄患者年齡、絕經年齡、絕經年限、TCT及HPV感染情況、手術時間、術中出血量、術前及術后病理符合情況、切緣陽性等。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0進行數據分析，計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以雙側α=0.05為檢驗水準，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料 兩組平均年齡、絕經年限相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組術前HPV感染率分別為90.00%、82.14%，TCT分類差異均無統計學意義。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別 n 平均年齡（歲）絕經年齡（歲）絕經年限（年）HPV感染[n（%）]術前TCT [n（%）]NILM ASCUS ASC-H LSIL HSIL CKC組 60 57.85±5.13 49.22±3.14 8.12±5.90 54（90.00） 7（11.7）16（26.7） 4（6.7） 20（33.3）13（21.7）TCRC組56 61.00±5.83 47.95±4.29 12.27±7.21 46（82.14） 7（12.5）21（37.5） 3（3.4） 15（26.8）10（17.9）t/χ2 -3.094 1.807 -3.402 1.504 1.788 P 0.002 0.074 0.001 0.220 0.775

2.2 觀察指標 兩組患者均行擬定手術，術后未發生感染。兩組平均手術時間及術中出血量相比差異有統計學意義（P＜0.05）。CKC組與TCRC組病理升級率分別為31.7%（19/60）、10.7%（6/56），病理降級率分別為16.7%（10/60）、39.3%（22/56）。見表2。

表2 兩組圍手術期指標比較（±s）

表2 兩組圍手術期指標比較（±s）

組別 n 手術時間（min）術中出血量（ml）切緣陽性[n（%）]病檢符合[n（%）]CKC組 60 52.67±13.91 14.25±4.85 3（5.0） 31（51.7）TCRC組 56 31.43±11.18 4.29±1.68 1（1.8） 28（50.0）t/χ2 9.019 14.963 0.899 0.032 P 0.000 0.000 0.619 0.858

3 討論

宮頸癌的三階梯原則（篩查-陰道鏡評估-組織活檢）是篩查宮頸癌的標準模式，大部分育齡期女性都能夠得到及早發現、及早治療。近年來宮頸癌疫苗的出現大大降低了9～45歲女性宮頸癌及癌前病變的發生。而絕經后女性主動篩查意識較弱，且對絕經后出血或分泌物異常重視度較低，導致癌前病變篩出率低，臨床發現時大多已是中晚期。另外，絕經后女性柱狀上皮萎縮，鱗柱交界內移，退縮至宮頸管內，且伴隨不同程度的宮頸萎縮，宮頸癌前病變或者宮頸浸潤癌的漏診率較高。現廣泛使用的子宮頸細胞學分類系統The Bethesda System（TBS）、HPV檢測及宮頸管搔刮（ECC）[2]，極大地降低了漏診率。因此，絕經后女性應該注重HPV的篩查。

李艷梅等[3]研究指出，絕經后組和絕經前組陰道鏡下多點活檢聯合ECC診斷宮頸病變的一致率分別較單純陰道鏡下多點活檢提高16.67%（71.57%vs 88.24%）和10.79%（84.31% vs 95.1%）；且陰道鏡下多點活檢聯合ECC診斷宮頸病變的靈敏度、特異性、陽性預測值、診斷符合率和Kappa值均較單獨陰道鏡下多點活檢高，推薦絕經后女性陰道鏡評估下多點活檢聯合ECC，提高診斷率。王曉丹等[4]的研究結論與其相似，推薦定期檢測HPV感染情況、持續感染情況及陰道鏡定位活檢，提高宮頸癌前病變檢出率。

對于絕經后診斷為高級別病變的女性，根據陰道鏡活檢選擇不同的手術方式，包括CKC、宮頸環形電切術（Loop electrosurgical excision procedure，LEEP）、TCRC及全子宮切除術（Total hysterectomy，TH）等。

CKC是治療宮頸病變的常規術式之一，其優勢是：能夠切除足夠的宮頸標本，避免電器械對宮頸組織的燒灼，對術后病理結果影響較小[5]。缺點是手術創面較大，術中及術后出血風險較高，愈合后宮頸創面不光整，甚至可能出現宮頸管粘連[6]。

TCRC采用高頻混合電流，在直視下觀察宮頸病變并切除，同時還能快速止血。莫艷麗等[7]的研究指出，68例行宮腔鏡下宮頸錐切術患者平均術中出血量為15.02ml，平均住院周期為4.38天，均較CKC組（23.38ml，5.73天）少，差異有統計學意義（P＜0.05），且術后病理符合率、切緣陽性率、宮頸管狹窄及復發率無明顯差異，提高手術安全性及HPV陰轉率，可臨床推廣。與相關研究[8～10]結果一致。本研究中，TCRC組患者術中出血量明顯少于CKC組，TCRC組手術時長明顯較短（P＜0.05），差異有統計學意義。兩組術后病理符合率及切緣陽性率差異無統計學意義（P＞0.05）。劉宇等[11]將114例TCRC及62例CKC患者術中情況進行對比，發現TCRC患者平均術中出血量為（29.80±20.55）ml，CKC組為（14.16±14.10）ml，差異有統計學意義，分析可能與CKC組縫合止血方法有關。

張霄等[12]對750位絕經后宮頸鱗狀上皮內病變女性進行研究，依據絕經年限不同對其TCT、活檢及錐切病理符合情況進行分析，發現絕經時間≤5年患者的術后病理升級比例明顯低于絕經時間＞5年者（27.7%、40.3%，OR=1.8，95%CI為1.1～2.8，P=0.029）。而TCT結果為LSIL時，絕經時間≤5年患者的子宮頸錐切術后病理升級比例明顯低于絕經時間＞5年者（分別為26.3%、60.0%，OR=4.2，95%CI為1.1～15.8，P=0.033），建議絕經時間＞5年者，錐切術后病理升級比例升高，應謹慎對待陰道鏡活檢結果，尤其是TCT為ASCUS及以上時，臨床上應引起重視。

綜上所述，TCRC治療絕經后宮頸上皮內瘤變較CKC具有術中出血少、手術時間縮短的優點，不影響術后病理診斷，可作為一種安全、微創的方法應用于臨床，對于符合手術條件的患者可優先選擇TCRC。