非小細(xì)胞肺癌患者胸腔鏡手術(shù)后持續(xù)咳嗽發(fā)生的影響因素

賀靜晗 崔璨 賈宇 張茜

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，開封 475001

非小細(xì)胞肺癌多因吸煙、空氣污染等因素所致，會(huì)使患者出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難等癥狀，降低患者生活質(zhì)量，需及早治療［1］。目前，手術(shù)是治療非小細(xì)胞肺癌的主要方式，其中電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）通過(guò)儀器顯示屏，可較大程度切除腫瘤組織，延長(zhǎng)患者生存期，提高患者生存質(zhì)量［2］。但部分患者經(jīng)VATS 術(shù)后會(huì)出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，其中持續(xù)咳嗽為常見VATS術(shù)后并發(fā)癥，影響患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)度，降低患者生活質(zhì)量［3］。因此，探究非小細(xì)胞肺癌患者VATS 術(shù)后發(fā)生持續(xù)咳嗽的影響因素，并針對(duì)性制定干預(yù)方案對(duì)降低術(shù)后持續(xù)咳嗽發(fā)生率至關(guān)重要。鑒于此，本研究將重點(diǎn)分析非小細(xì)胞肺癌患者VATS術(shù)后發(fā)生持續(xù)咳嗽的影響因素。現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1、一般資料

選取2018 年6 月至2020 年12 月河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的80 例非小細(xì)胞肺癌手術(shù)患者作為研究對(duì)象，其中男44例、女36例，年齡52～75（61.98±3.48）歲，病理類型：腺癌34 例、鱗癌46 例，病理分期（病理分期參考《第八版國(guó)際肺癌 TNM 分期》［4］判定）Ⅰ期 54 例、Ⅱ期 26 例，麻醉時(shí)間152～235（188.59±9.27）min，術(shù)中出血量153～285（179.76±7.78）ml，合并癥：高血壓 20 例、糖尿病 29 例。患者及家屬知情同意，且簽署知情同意書；本研究經(jīng)河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）非小細(xì)胞肺癌符合《內(nèi)科學(xué)（第8 版）》［5］中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理學(xué)檢查、影像學(xué)檢查確診；（2）術(shù)前無(wú)咳嗽病史患者；（3）具備VATS手術(shù)適應(yīng)證，均在河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行VATS 術(shù)治療者；（4）術(shù)后定期到院接受隨訪；（5）認(rèn)知功能良好，具備基本溝通與交流能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前患有慢性阻塞性肺疾患者；（2）術(shù)前患有支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺部感染等其他肺部疾病患者；（3）合并自身免疫性疾病患者，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、自身免疫性溶血性貧血、原發(fā)性血小板紫癜等；（4）癌癥復(fù)發(fā)患者；（5）術(shù)后有肺部感染導(dǎo)致的咳嗽患者；（6）術(shù)前有咳嗽疾病史者；（7）合并其他部位惡性腫瘤；（8）術(shù)后進(jìn)行過(guò)機(jī)械通氣患者；（9）手術(shù)過(guò)程中中轉(zhuǎn)開胸、出血量>1 000 ml者；（10）因肺癌行二次手術(shù)者。

2、方法

2.1、治療方法 術(shù)前糾正患者血糖、血壓，將患者血壓降至140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），空腹血糖≤7.0 mmol/L、餐后2 h血糖≤11.0 mmol/L再進(jìn)行手術(shù)。為患者施行胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合雙腔氣管插管全身麻醉，患者取健側(cè)90°臥位，將軟墊墊于患者胸下部，保持胸部隆起，肋間隙增寬；于患側(cè)腋中線6~8肋間及腋前線3~4肋間分別作長(zhǎng)約1.5 m觀察孔和4.0 cm 主操作孔，肩胛下線和腋后線7~9 肋間作長(zhǎng)約1.5 cm 副操作孔；按照腫瘤部位采用不同的腫瘤切除方法，包括肺葉切除術(shù)、支氣管袖式肺葉切除術(shù)等。腫瘤切除后行淋巴結(jié)清掃，清掃完成后用0.9%氯化鈉沖洗胸腔，觀察胸腔無(wú)出血、肺無(wú)漏氣后行胸腔閉式引流，逐層縫合切口，術(shù)畢。術(shù)后給予患者營(yíng)養(yǎng)支持、止痛、抗炎等對(duì)癥治療。

2.2、持續(xù)咳嗽的判定標(biāo)準(zhǔn) 非小細(xì)胞肺癌患者VATS術(shù)后發(fā)生持續(xù)咳嗽依據(jù)《咳嗽基層診療指南（2018 年）》［6］中診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）患者術(shù)后30 d 內(nèi)出現(xiàn)咳嗽，且時(shí)間持續(xù)2 周以上；（2）術(shù)前無(wú)明顯咳嗽病史；（3）排除術(shù)后感染等內(nèi)科因素引起的咳嗽；（4）經(jīng)復(fù)查YT-CT-Lung 胸部CT 影像（杭州依圖醫(yī)療技術(shù)有限公司）處理軟件顯示肺部無(wú)明顯異常；符合上述全部標(biāo)準(zhǔn)即可判定為術(shù)后發(fā)生持續(xù)咳嗽，將發(fā)生持續(xù)咳嗽的患者納入發(fā)生組，反之納入未發(fā)生組。

2.3、基線資料采集分析方法 詢問(wèn)并記錄本研究患者基線資料，內(nèi)容包括：（1）性別（男、女）、年齡、麻醉時(shí)間、肺葉切除（是、否）、高血壓史（有、無(wú)，高血壓的診斷符合《中國(guó)高血壓防治指南》［7］診斷標(biāo)準(zhǔn)）、氣管樹周圍淋巴結(jié)（切除、未切除）、病理類型（腺癌、鱗癌）、病理分期（Ⅰ期、Ⅱ期）、吸煙史（有、無(wú)）、飲酒史（有、無(wú)）、術(shù)中出血量、氣管插管時(shí)間（從麻醉開始插管至氣管插管拔除時(shí)間）、胸管留置時(shí)間（從胸管留置至胸管拔除時(shí)間）、淋巴結(jié)清掃數(shù)量。（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：術(shù)前抽取非小細(xì)胞肺癌患者清晨空腹靜脈血4 ml，2 500 r/min 離心20 min（離心半徑 15 cm），取上層血清，置于-20 ℃冰箱保存；采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（深圳市帝邁生物技術(shù)有限公司，型號(hào)：DP-H10）測(cè)定血小板、中性粒細(xì)胞水平。血小板計(jì)數(shù)正常值：（100～300）×109/L；中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)正常值：（2.0～7.5）×109/L。

3、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布以（）表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；采用logistic 回歸分析檢驗(yàn)非小細(xì)胞肺癌患者VATS 術(shù)后發(fā)生持續(xù)咳嗽的影響因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、持續(xù)咳嗽發(fā)生狀況

80例非小細(xì)胞肺癌患者VATS術(shù)后有20例患者發(fā)生持續(xù)咳嗽，發(fā)生率為25.00%。

2、基線資料比較

發(fā)生組麻醉時(shí)間、氣管插管時(shí)間、胸管留置時(shí)間均長(zhǎng)于未發(fā)生組，肺葉切除術(shù)、氣管樹周圍淋巴結(jié)切除占比均高于未發(fā)生組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；組間糖尿病史、病理類型、病理分期等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。見表1。

表1 是否發(fā)生持續(xù)咳嗽的非小細(xì)胞肺癌手術(shù)患者基線資料比較

3、非小細(xì)胞肺癌患者VATS 術(shù)后發(fā)生持續(xù)咳嗽的影響因素的回歸分析

將比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的麻醉時(shí)間、肺葉切除、氣管樹周圍淋巴結(jié)切除、氣管插管時(shí)間、胸管留置時(shí)間作為自變量并賦值說(shuō)明，見表2。以非小細(xì)胞肺癌患者VATS 術(shù)后發(fā)生持續(xù)咳嗽情況作為因變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），logistic回歸分析結(jié)果顯示，麻醉時(shí)間長(zhǎng)、肺葉切除、氣管樹周圍淋巴結(jié)切除、氣管插管時(shí)間長(zhǎng)、胸管留置時(shí)間長(zhǎng)是非小細(xì)胞肺癌患者VATS 術(shù)后發(fā)生持續(xù)咳嗽的影響因素（均OR>1，P<0.05）。見表3。

表2 自變量賦值情況

討 論

目前，臨床常采用VATS 治療肺癌患者，可切除原發(fā)病灶，提高生存率［8］。但因手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，意外因素多，術(shù)中易損傷其他組織部位刺激到氣管，導(dǎo)致患者出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽，影響預(yù)后［9］。幕騰等［10］研究顯示，肺癌患者 VATS 術(shù)后持續(xù)咳嗽的發(fā)生率為26.9%，影響術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，80 例非小細(xì)胞肺癌患者VATS 術(shù)后持續(xù)咳嗽發(fā)生率為25.00%，可見，非小細(xì)胞肺癌患者VATS 術(shù)后發(fā)生持續(xù)咳嗽風(fēng)險(xiǎn)較高，積極探尋非小細(xì)胞肺癌患者VATS術(shù)后發(fā)生持續(xù)咳嗽的影響因素至關(guān)重要。

本研究初步比較非小細(xì)胞肺癌VATS術(shù)后發(fā)生、未發(fā)生持續(xù)咳嗽的患者相關(guān)基線資料后，經(jīng)logistic 回歸分析結(jié)果顯示，麻醉時(shí)間長(zhǎng)、肺葉切除、氣管樹周圍淋巴結(jié)切除及氣管插管時(shí)間長(zhǎng)、胸管留置時(shí)間長(zhǎng)是非小細(xì)胞肺癌患者VATS術(shù)后發(fā)生持續(xù)咳嗽的影響因素。逐條分析原因如下：（1）麻醉時(shí)間長(zhǎng)。麻醉時(shí)間長(zhǎng)說(shuō)明患者術(shù)中使用的麻醉藥劑量較大，而麻醉藥可抑制交感神經(jīng)，促進(jìn)迷走神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，從而增強(qiáng)呼吸道平滑肌收縮力，提高呼吸道腺體的興奮性，增加呼吸道分泌物，促使呼吸道痙攣，引起支氣管咳嗽，增加術(shù)后持續(xù)咳嗽的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［11］。建議麻醉醫(yī)生根據(jù)患者病情選擇適當(dāng)?shù)穆樽硭帲瑴p少麻醉藥劑量，從而降低術(shù)后持續(xù)性咳嗽的發(fā)生率。（2）肺葉切除。切除肺葉會(huì)降低患者肺部活動(dòng)量，減弱患者的肺功能，影響患者的呼吸功能和機(jī)體排毒能力；且肺葉切除后，會(huì)減少肺腔容量，降低患者胸腔內(nèi)的壓力，機(jī)體剩余肺可能將通過(guò)膈肌抬高、膨脹、縱隔偏移等方式填補(bǔ)殘腔，長(zhǎng)時(shí)間會(huì)改變機(jī)體的解剖和生理學(xué)，增加氣道的敏感度，進(jìn)而增加術(shù)后持續(xù)咳嗽的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［12］。建議術(shù)后根據(jù)肺葉切除的大小，給予患者適當(dāng)?shù)奈鯐r(shí)間或吸氧量，減少術(shù)后持續(xù)咳嗽的發(fā)生情況。（3）氣管樹周圍淋巴結(jié)切除。氣管樹周圍淋巴結(jié)切除說(shuō)明患者的病變組織范圍較大，手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜，會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，術(shù)中可能會(huì)損傷相應(yīng)區(qū)域的迷走神經(jīng)分支中的咳嗽傳入纖維，在咳嗽傳入纖維反復(fù)修復(fù)過(guò)程中，會(huì)增加咳嗽的敏感性，從而提高咳嗽反射［13］；且術(shù)中儀器還可能會(huì)對(duì)氣管壁進(jìn)行機(jī)械牽拉動(dòng)作，損傷氣管壁，從而促進(jìn)神經(jīng)肽釋放神經(jīng)源性炎性因子，刺激氣管壁內(nèi)咳嗽感受器，提高咳嗽感受器的興奮性，從而引起術(shù)后持續(xù)咳嗽［14］。建議術(shù)者要提高自我技能和熟練掌握VATS，縮短手術(shù)時(shí)間，從而降低術(shù)后持續(xù)咳嗽的發(fā)生率。（4）氣管插管時(shí)間長(zhǎng)。氣管插管是幫助肺癌患者術(shù)后通氣的重要方式，但氣管插管會(huì)提高氣管囊腔的壓力值，對(duì)支氣管內(nèi)局部黏膜造成擠壓損傷，從而提高支氣管黏膜內(nèi)炎癥介質(zhì)的分泌，刺激支氣管內(nèi)感覺(jué)神經(jīng)元，進(jìn)而增加咳嗽反射的超敏反應(yīng)，且長(zhǎng)時(shí)間氣管插管會(huì)損傷氣管和喉部的黏膜，促使慢性肉芽腫的形成，進(jìn)而導(dǎo)致支氣管黏膜瘢痕增生，引起支氣管狹窄癥狀，增加術(shù)后持續(xù)性咳嗽的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［15］。建議麻醉醫(yī)生進(jìn)行氣管插管和術(shù)后拔管時(shí)動(dòng)作要輕柔，以降低術(shù)后持續(xù)咳嗽的發(fā)生率。（5）胸管留置時(shí)間長(zhǎng)。胸管留置時(shí)間較長(zhǎng)的患者在下床活動(dòng)或進(jìn)行功能鍛煉時(shí)，胸腔積液和活動(dòng)造成的機(jī)械牽拉均會(huì)刺激感受器，誘發(fā)持續(xù)咳嗽；且胸管末端能夠隨著患者體位而發(fā)生變化，刺激患者胸壁，導(dǎo)致患者發(fā)生咳嗽。黃群等［16］研究結(jié)果指出，是否拔除胸管對(duì)肺癌患者術(shù)后咳嗽和生活質(zhì)量有顯著影響，胸管留置時(shí)間延長(zhǎng)可增加患者術(shù)后咳嗽發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果與上述結(jié)果類似，證實(shí)胸管留置時(shí)間長(zhǎng)是非小細(xì)胞肺癌患者持續(xù)咳嗽發(fā)生的危險(xiǎn)因素。對(duì)此，建議術(shù)后胸管留置期間應(yīng)加強(qiáng)對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者的健康宣教，指導(dǎo)患者胸管留置期間盡量避免下床活動(dòng)或進(jìn)行功能鍛煉，以降低術(shù)后持續(xù)咳嗽發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。此外，本研究也存在一定的不足之處，首先，本研究只分析了麻醉時(shí)間和對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者持續(xù)咳嗽發(fā)生的影響，但未分析麻醉過(guò)程中麻醉藥物種類和麻醉劑量等因素；其次，本次研究樣本例數(shù)較少，未來(lái)還需進(jìn)一步增加樣本量來(lái)進(jìn)行更深入的研究，以提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性；最后，本研究對(duì)于非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后藥物使用、呼吸分泌物清除及功能鍛煉情況未進(jìn)行記錄比較。因此，未來(lái)關(guān)于持續(xù)咳嗽發(fā)生危險(xiǎn)因素的研究中，還需將非小細(xì)胞肺癌患者的潛在影響因素納入研究中，以確保研究結(jié)果可靠性。

綜上所述，非小細(xì)胞肺癌患者VATS術(shù)后持續(xù)咳嗽的發(fā)生與麻醉時(shí)間長(zhǎng)、肺葉切除、氣管樹周圍淋巴結(jié)切除、氣管插管時(shí)間長(zhǎng)、胸管留置時(shí)間長(zhǎng)等因素有關(guān)，臨床可據(jù)此制定針對(duì)性干預(yù)方案，以降低術(shù)后持續(xù)咳嗽發(fā)生率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突