PTED術治療腰椎間盤突出癥對患者疼痛和腰椎功能的影響及彌散張量成像的評估價值

李霞 劉志鵬 趙海泉 衛孟佳 杜鵬 于超

腰椎間盤突出癥是臨床常見疾患，因腰椎間盤各部分有不同程度的退行性改變后，在外力因素的作用下相鄰脊神經根遭受刺激或壓迫，導致的腰部疼痛，一側下肢或雙下肢麻木等一系列臨床癥狀，臨床保守治療效果不佳患者多采取手術治療[1,2]。研究表明，隨著微創技術的不斷發展，經皮椎間孔鏡椎間盤切除術(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)作為新興微創技術被逐漸應用于臨床腰椎間盤突出癥治療，具有良好療效[3]。彌散張量成像(diffuse tensor imaging,DTI)是一種新型描述大腦白質纖維結構方法，是核磁共振成像的特殊形式，因可清晰顯示神經走向被廣泛應用于中樞神經定量分析，對腰椎間盤突出癥診斷與療效評估具有一定價值[4]。基于此，本研究旨在探究PTED術治療腰椎間盤突出癥對患者疼痛、腰椎功能的影響及分析彌散張量成像評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年1月本院收治的腰椎間盤突出癥患者50例。按照隨機原則分為對照組與研究組，每組25例。對照組男14例,女11例;年齡43～70歲，平均年齡(55.38±3.24)歲；病程5個月～3年，平均病程(1.47±0.33)年。研究組男13例.女12例;年齡41～70歲，平均年齡(54.86±3.15)歲；病程5個月～3年，平均病程(1.41±0.31)年。本研究通過醫院倫理會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①均存在單側下肢肢體麻木、神經疼痛等神經根癥狀，經MRI檢查符合腰椎間盤突出癥標準；②直腿抬高試驗陽性；③均保守治療3個月無效；④符合手術指征；⑤均為單側L5-S1椎間盤受累。

1.2.2 排除標準：①既往有椎間盤手術史患者；②腰椎合并椎管狹窄、嚴重骨質疏松癥、椎體不穩、滑脫、嚴重畸形、強直性脊柱炎、轉移瘤、炎性病變、椎體和椎管內腫瘤、外傷、手術內固定植入患者；③磁共振禁忌證患者，如心臟起搏器、幽閉恐懼癥和妊娠；④凝血功能障礙患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組采取小切口椎板間開窗椎間盤髓核摘除術：取俯臥位，使用C型臂X線定位病變間隙，逐層切開皮膚與筋膜后分離椎板與關節突充分暴露術區，使用椎板鉗夾斷3～4 mm上位椎板部分下緣，顯露硬膜囊與神經根后清除突出髓核與撕裂纖維環。

1.3.2 研究組采用PTED術：取側臥位行局部麻醉后，墊高患者髂腰部增加椎盤間隙，使用C型臂X線定位病變間隙，評估病變節段后標記髂嵴最高點水平線與棘突中線，經側位橫突確認安全線后確定進針點與目標穿刺靶點，椎間孔進針插入病變椎間盤，于目標靶點拔出穿刺針后沿導絲依次置入擴張棒、擴張管充分擴張軟組織，確定1級棒在靶點后反復持續沖洗術區，內置窺鏡暴露髓核進行摘除。術后臥床24 h，第2天可拔除引流管，術后6周內可在腰圍保護下進行下床行走，避免術后6周內進行體力勞動與激烈運動。

1.3.3 MR掃描和DTI評估：研究組患者分別于術前、術后1個月、術后3個月行3.0T超導MRI掃描和DTI評估：仰臥位，中心位于臍。序列為：T2WI采用快速自旋回波序列，矢狀面掃描，重復時間(repetition time，TR) 3 000 ms，回波時間(echo time，TE) 101 ms，層厚4 mm，視野300 mm×300 mm，激勵次數2。DTI采用橫斷面掃描，TR 8 000 ms，TE 95 ms，層厚4 mm，層數40，視野350 mm×350 mm、擴散方向12，b值為0、800 s/mm2，激勵次數5，掃描范圍由L4椎體下半部到S1椎體。由2名有10年及以上經驗豐富閱片醫師進行單獨閱片，結果不一致時經討論確定最終結果，使用Fiber Viewer軟件計算FA值與ADC值。

1.4 觀察指標 (1)觀察2組患者術后療效的差異：根據MacNab評定標準進行療效評定[5]：①優：腰部、腿部等癥狀消失，活動不受限；②良：評分11～15分，癥狀改善明顯，活動受限輕度；③可：評分6～10分，癥狀有改善，活動受限；④差：未達上述標準甚至癥狀加重。本研究將結果為優良視為治療有效。(2)通過日本骨科協會腰椎JOA評分[6](Japanese orthopaedic association scores，JOA)對患者進行評估：分值0～29分，分數越高，腰椎功能障礙改善效果更好。使用Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)[7]對腰椎功能進行評估，分值0～45分，分數越高，障礙程度越明顯。(3)采用視覺模擬(visual analog scale，VAS)[8]評分對患者疼痛狀況進行評估，分值0～10分，分數越高，疼痛越明顯。

2 結果

2.1 2組患者治療有效率比較 研究組患者術后治療有效率顯著高于對照組；不同時點下患者治療有效率差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療有效率比較 n=25，例(%)

2.2 2組術前術后腰椎功能比較 2組ODI評分、JOA評分的時點、組間、時點與組別的交互效應均差異有統計學意義(P<0.05)；術前2組ODI評分、JOA評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后1個月、術后3個月，研究組ODI評分均低于對照組，JOA評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；術后1個月、術后3、個月2組ODI評分均低于術前，JOA評分均高于術前，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術前術后腰椎功能比較 n=25，分,

2.3 2組術前術后疼痛程度比較 術前2組VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后1個月、術后3個月，2組VAS評分均低于術前(P<0.05)，研究組VAS評分均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組術前術后疼痛程度比較 n=25，分,

2.4 研究組術前術后神經根受壓側與正常側FA值與ADC值比較 研究組神經根受壓側與正常側FA值與ADC值的時點、時點與組別的交互效應、FA值的組間差異均有統計學意義(P<0.05)。術前、術后1個月，受壓側FA值均低于正常組(P<0.05)，術后3個月兩側FA值比較差異無統計學意義(P>0.05)；而術前、術后1個月、術后3個月兩側ADC值均差異無統計學意義(P>0.05)；術后3個月神經根受壓側ADC值明顯低于術前，FA值明顯高于術前，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4，圖1～3。

表4 研究組術前術后神經根受壓側與正常側FA值與ADC值比較

a 術前腰椎MR矢狀面 b 術前腰椎后處理FT圖

a 術后1個月腰椎MR矢狀面 b 術后1個月后處理FT圖

a 術后3個月腰椎矢狀面 b 術后3個月后處理FT圖

3 討論

腰椎間盤突出癥患者臨床主要癥狀表現為下肢放射性疼痛與腰部疼痛，使日常生活受限[9]。其主要因為椎間盤內壓力升高使神經根出現粘連水腫等異常病理現象，對神經根壓迫嚴重[10]。因而臨床手術治療應首先降低其椎間盤內壓力，緩解神經根水腫粘連，降低神經根壓迫。PELD優勢在于[11]：(1)經椎間孔入路，于孔鏡下進行椎間盤突出物切除，降低對周圍組織的損傷；(2)手術過程中不損傷脊柱正常解剖結構，保證其穩定性，術后不易形成瘢痕組織，不對后期可能進行的再次手術產生影響；(3)手術切口小，耗時短，減少術中出血，患者術中疼痛程度與術后感染可能低，恢復更快。在本研究中，研究組患者術后治療有效率顯著高于對照組；不同時點下患者治療有效率差異有統計學意義(P<0.05)。且術后1個月、術后3個月，研究組ODI評分、VAS評分均低于對照組，JOA評分均高于對照組。提示PELD治療腰椎間盤突出癥效果更好，可有效改善患者腰椎功能，降低疼痛程度。分析原因可能為：椎間孔鏡技術通過內窺鏡在局麻狀態下對患者進行手術操作，在保證治療目的的同時減少組織損傷，且其入路無需切除椎間韌帶或椎體關節，降低患者傷口愈合疼痛[12]。

研究表明，既往針對腰椎間盤突出癥術后療效多關注于疼痛與癥狀改善，忽略對受壓神經根微觀結構改善的研究[13]。腰椎間盤突出癥患者受壓神經根微觀結構改變要先于癥狀出現，評估受壓神經根微觀結構可作為臨床癥狀改善的預判[14]。研究表明，FA值與ADC值可充分反應神經根受壓情況，其診斷腰椎間盤突出癥具有一定價值[15]。FA值可通過分析異常組織水分子彌散方向改變得知，一般而言，受壓神經根FA值低于正常神經根，其在分析神經根受壓情況上具有高敏感性。且伴有明顯臨床癥狀的腰椎間盤突出癥患者水分子彌散同向更明顯。ADC值是反映活動受限時分子彌散性標量值指標。本研究分析認為：術后椎間盤髓核摘除后使神經根受壓得以緩解，神經根水腫等癥狀改善，使微觀結構改變得到恢復，因而受壓側FA值與ADC值術后與正常側接近一致[16]。表明DTI可有效評估PTDE術后腰椎間盤突出癥患者受壓神經微觀結構改善情況，具有較好臨床價值。

綜上所述，PTED術治療腰椎間盤突出癥效果顯著，可有效緩解患者疼痛、改善腰椎功能，值得臨床推廣應用，通過DTI評估患者PTDE術后受壓神經微觀結構改善情況具有較高價值。