熵指數聯合保護性肺通氣對老年腹腔鏡結腸癌根治術患者圍術期肺功能的影響

趙艷春 楊國文 劉曦楠 張晶晶 岳彩霞 楊青 李侃

腹腔鏡結腸癌根治術具有創傷小、術后恢復快等優勢。但術中特殊的頭低腳高體位及過高的CO2氣腹壓力容易引起膈肌上移和氣道阻力增加，從而影響呼吸系統功能，最終導致圍術期肺部并發癥發生率增加[1]。研究證實，保護性肺通氣策略用于腹腔鏡和肺部疾病的手術治療中能夠有效減輕肺損傷，降低肺部并發癥發生率[2]。熵指數是目前臨床常用于判斷麻醉深度及評估麻醉藥物效果的新指標[3]。本研究觀察了熵指數聯合保護性肺通氣在老年腹腔鏡結腸癌根治術中的應用效果及對圍術期肺功能的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月至2020年6月于我院擇期行腹腔鏡結腸癌根治術的老年患者90例。其中男61例，女29例；年齡60～75歲，平均(67.80±8.14)歲；美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅱ級。90例患者隨機分為傳統肺通氣(C)組、肺保護性通氣策略(L)組、熵指數監測聯合保護性肺通氣(R)組，每組30例。3組年齡、性別比、ASA分級等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組一般資料比較 n=30

1.2 排除標準 (1)近期接受過機械通氣者；(2)既往心力衰竭、哮喘、自發性氣胸、慢性氣道炎癥等心肺疾病者；(3)合并肝腎等重要臟器功能障礙者；(3)因各種原因需終止手術者。

1.3 治療方法 患者常規吸氧，建立中心靜脈通路，局麻下行橈動脈穿刺置管，監測血壓、心率、心電圖、血氧飽和度。麻醉誘導采用咪達唑侖(湖北宜昌人福藥業公司)0.03 mg/kg，依托咪酯(江蘇恩華藥業股份有限公司)0.2～0.4 mg/kg，舒芬太尼(湖北宜昌人福藥業公司)0.2～0.4 μg/kg，順式阿曲庫銨0.15～0.2 mg/kg，全麻誘導完成后，設置呼吸參數。C組采用常規通氣模式：潮氣量10 ml/kg，呼吸頻率10次/min；L組采用肺保護性通氣策略：潮氣量7 ml/kg，呼吸頻率15次/min，PEEP 5 cm H2O，插管后每40分鐘給予1次30 cmH2O平臺壓的肺復張，30 s/次。R組增加熵指數監測：維持反應熵(RE)、狀態熵(SE)40～60，余同L

組。3組患者吸入氧濃度均為FiO260%。

1.4 觀察指標

1.4.1 血氣指標：分別于氣管插管后(T1)、氣腹后30 min(T2)、氣腹后1.5 h(T3)、停氣腹后10 min(T4)、術后24 h(T5)、術后48 h(T6)抽取橈動脈血進行血氣分析，記錄3組T1～T6時間點pH值、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PCO2)。

1.4.2 血流動力學指標：記錄3組T1～T6時間點心率(HR)、平均動脈壓(MAP)。

1.4.3 肺功能：記錄3組T1～T6時間點氧合指數(OI)、呼吸指數(RI)。OI= PaO2/吸入氧濃度(FiO2)，RI=肺泡動脈血氧分壓差P(A-a)O2/PaO2。

1.4.4 呼吸力學指標：記錄3組T1～T4時間點平均氣道壓(Pmean)、氣道峰壓(Ppeak)、肺順應性(CL)。

1.4.5 麻醉藥物用量：記錄3組舒芬太尼用量、順式阿曲庫銨用量。

1.4.6 術后情況：記錄3組呼吸恢復時間、拔管時間、蘇醒時間。

1.4.7 術后肺部并發癥：記錄3組術后低氧血癥、肺不張、肺栓塞、呼吸衰竭發生率。

2 結果

2.1 3組血氣指標比較 與T1比較，3組PaO2在T2～T4均有所升高(P<0.05)；且L組、R組各時間點PaO2顯著高于C組(P<0.05)，L組、R組比較差異也有統計學意義(P<0.05)；3組PH、PCO2組內、組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組血氣指標比較

2.2 3組血流動力學指標比較 3組HR組內、組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。與T1比較，3組MAP在T2～T4均有所升高(P<0.05)，MAP組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組血流動力學指標比較

2.3 3組肺功能比較 與T1比較，3組OI、RI在T2～T4均有所升高(P<0.05)；且L組、R組各時間點OI、RI顯著高于C組(P<0.05)，L組、R組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組肺功能比較

2.4 3組呼吸力學指標比較 與T1時比較，3組Pmean、Ppeak水平在T2～T4時均有所升高(P<0.05)，而CL均有所降低(P<0.05)；且L組、R組各時間點Pmean、Ppeak顯著低于C組(P<0.05)，CL顯著高于C組(P<0.05)，L組、R組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 3組呼吸力學指標比較

2.5 3組麻醉藥物用量比較 L組、R組舒芬太尼用量、順式阿曲庫銨用量顯著低于C組(P<0.05)，L組、R組2種藥物用量比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 3組麻醉藥物用量比較

2.6 3組術后情況比較 L組、R組呼吸恢復時間、拔

管時間、蘇醒時間顯著短于C組(P<0.05)，L組、R組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表7。

表7 3組術后情況比較

2.7 3組術后肺部并發癥比較 L組、R組術后肺部并發癥發生率顯著低于C組(P<0.05)，L組、R組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表8。

表8 3組術后肺部并發癥比較 例

3 討論

結腸癌是多見于老年人群的消化道惡性腫瘤。腹腔鏡結腸癌根治術因其微創、術后恢復快的優勢已經成為結腸癌的主要治療方式。但由于術中特殊的體位、機械通氣時間長、氣腹壓力高等因素均會引起肺功能殘氣量和肺順應性降低及氣道阻力增加，最終導致低氧血癥、肺不張等肺部并發癥發生率增加[4]。尤其是老年患者大多合并各類基礎疾病及重要臟器功能減退，其對麻醉藥物的代謝率和耐受程度降低，容易引起呼吸和循環抑制，明顯增加了手術風險和并發癥發生率，嚴重影響患者預后[5]。

傳統機械通氣一般采用大潮氣量進行正壓通氣，研究發現該方法容易增加氣道壓和氣道峰壓，并降低肺順應性，從而誘發機械性肺損傷[6]。保護性肺通氣是目前臨床應用最廣泛的通氣模式，包括小潮氣量、呼氣末正壓通氣、肺復張等策略，能夠在保證肺通氣-換氣前提下，有效避免機械性肺損傷發生[7,8]。熵指數是一種新型麻醉監測方法，其數值能夠準確反映鎮痛鎮靜程度及患者意識狀況，從而及時調控麻醉深度，具有方便實用、靈敏度高的優點[9,10]。熵指數包括狀態熵(SE)和反應熵(RE)2個參數，前者主要反映大腦皮層活動，后者主要反映大腦皮層和前額骨骼肌興奮程度。SE、RE在81～100、61～80、40～60、<40時分別代表清醒、鎮靜、淺麻醉和深麻醉[11]。研究表明，熵指數能夠準確反映麻醉深度、傷害性刺激強度及意識活動程度，并有利于維持血流動力學穩定[12-14]。

本研究觀察了老年腹腔鏡結腸癌根治術中使用熵指數聯合保護性肺通氣對患者圍術期肺功能的影響。動脈血氣和血流動力學分析結果顯示：與T1比較，3組PaO2、MAP在T2～T4均有所升高(P<0.05)；且L組、R組各時間點PaO2顯著高于C組(P<0.05)，L組、R組比較差異也有統計學意義(P<0.05)；3組PH、PCO2、HR組內、組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，提示熵指數聯合保護性肺通氣更有利于改善術后低氧血癥，從而避免肺不張和通氣/血流比值失衡發生，且對心血管反應影響小。OI、RI是評估肺通氣和換氣功能的常用指標，其數值能夠反映肺損傷和低氧血癥狀況[15]；Pmean、Ppeak、CL是衡量呼吸力學和肺功能損害的指標[16]。研究發現，與T1比較，3組OI、RI、Pmean、Ppeak在T2～T4均有所升高，CL 在T2～T4均有所降低(P<0.05)；且L組、R組各時間點OI、RI、CL顯著高于C組，Pmean、Ppeak顯著低于C組(P<0.05)，L組、R組比較差異有統計學意義(P<0.05)。由此可以看出，老年腹腔鏡結腸癌根治術中應用熵指數聯合保護性肺通氣能夠有效改善氧合功能，提高肺順應性，并避免高氣道壓對呼吸系統造成的損傷。

本研究還發現，L組、R組舒芬太尼用量、順式阿曲庫銨用量、肺部并發癥發生率顯著低于C組，呼吸恢復時間、拔管時間、蘇醒時間顯著短于C組(P<0.05)，L組、R組比較差異也有統計學意義(P<0.05)，說明老年腹腔鏡結腸癌根治術中應用熵指數聯合保護性肺通氣能夠減少麻醉藥物用量，避免麻醉過深引起的蘇醒延遲，并降低術后肺部并發癥發生率。

綜上所述，對老年腹腔鏡結腸癌根治術患者術中實施熵指數聯合保護性肺通氣策略能夠提高麻醉效果，改善肺功能，并降低肺部并發癥發生率。