雙鏡聯(lián)合手術(shù)治療上尿路結(jié)石的臨床觀察

丁 瑞，馬林林，李博科，霍仲超，程海峰

(1.邯鄲市中心醫(yī)院泌尿外科，河北 邯鄲，056001；2.邯鄲市中心醫(yī)院普通外科)

上尿路結(jié)石是泌尿外科較多見(jiàn)的良性疾病，發(fā)生率高，且患者以青壯年男性居多[1]。精準(zhǔn)碎石、有效清石始終是泌尿系結(jié)石的首要治療原則[2]。隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)日臻成熟、輸尿管軟鏡的推廣應(yīng)用，手術(shù)方式逐漸趨于微創(chuàng)，在不降低結(jié)石清除率的同時(shí)兼具微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已逐漸成為泌尿系結(jié)石臨床治療的第一選擇[3]。微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，mPCNL)、輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)(flexible ureteroscopic lithotripsy，F(xiàn)URSL)等術(shù)式被越來(lái)越多地用于治療泌尿系結(jié)石，單用FURSL、mPCNL治療上尿路結(jié)石效果各有千秋，且存在一定局限性[4-5]。因此，考慮FURSL聯(lián)合mPCNL治療泌尿系結(jié)石。然而，現(xiàn)有研究集中于單用FURSL、mPCNL治療上尿路結(jié)石的對(duì)比研究[6-7]，缺乏FURSL結(jié)合mPCNL治療上尿路結(jié)石的臨床研究。本研究擬評(píng)價(jià)FURSL、mPCNL及兩種術(shù)式聯(lián)合治療上尿路結(jié)石的有效性，以供臨床醫(yī)師參考。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年9月至2021年9月本院收治的126例上尿路結(jié)石患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為FURSL組、mPCNL組、聯(lián)合組，每組42例，3組間臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 3組患者臨床資料的比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為上尿路結(jié)石，經(jīng)腹部平片、B超等影像學(xué)檢查證實(shí)；(2)具備FURSL、mPCNL手術(shù)指征；(3)心肺功能正常；(4)凝血功能正常；(5)意識(shí)清楚；(6)患者自愿參與，且已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕婦或哺乳期女性；(2)合并中重度腎積水；(3)泌尿系結(jié)核和(或)腫瘤；(4)患精神疾病；(5)雙側(cè)結(jié)石；(6)存在未控制的泌尿系感染；(7)因合并其他病變(如脊柱病變)無(wú)法擺放體位；(8)輸尿管狹窄，解剖畸形；(9)住院期間同時(shí)行其他外科手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 患者均遵照醫(yī)囑完善術(shù)前檢查，檢查內(nèi)容涵蓋血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)、泌尿系CT等。FURSL組：行FURSL，采用氣管插管全麻或椎管內(nèi)麻醉，患者取截石位，F(xiàn)8.0/9.8輸尿管硬鏡進(jìn)鏡，至膀胱位置后退出提前留置的雙J管。放置COOK超滑導(dǎo)絲，再放置輸尿管軟鏡鏡鞘，精準(zhǔn)放置輸尿管軟鏡。明確結(jié)石位置后，放置200 μm鈥激光光纖，連接鈥激光碎石機(jī)，設(shè)定功率，以連續(xù)脈沖法進(jìn)行碎石，碎塊結(jié)石用套石網(wǎng)籃取出即可。退出輸尿管軟鏡，留置雙J管、導(dǎo)尿管，常規(guī)預(yù)防感染，視復(fù)查結(jié)果適時(shí)退出雙J管、導(dǎo)尿管。mPCNL組：行mPCNL，采用氣管插管全麻或椎管內(nèi)麻醉，患者取截石位，墊高患側(cè)肩部約30°、臀部約30°，至患側(cè)腰部到下肢處在同一水平線，完全顯露操作部位。找到患側(cè)輸尿管，于此處逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管，同時(shí)放置F16氣囊尿管，并將F5輸尿管導(dǎo)管固定在尿管上，外接輸液泵。患者改俯臥位，墊高腎區(qū)腹部，B超監(jiān)視定位，明確穿刺點(diǎn)，多選擇11～12肋間與腋后線交界位置周圍。B超引導(dǎo)，以18G穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞，如證實(shí)穿刺成功(標(biāo)準(zhǔn)：退出針芯能觀察到尿液流出)，沿針鞘放置斑馬導(dǎo)絲。切開(kāi)皮膚，切深至皮下1.0 cm，再用筋膜擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張，即依次使用F8、F10、F12、F14、F16規(guī)格的筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張?zhí)幚恚瑪U(kuò)張?zhí)幚砗缶珳?zhǔn)推入F16塑料薄鞘。F8.0/9.8輸尿管硬鏡進(jìn)鏡，明確結(jié)石位置，以生理鹽水高壓灌注，置入550 μm鈥激光光纖，逐步粉碎結(jié)石，處理碎塊結(jié)石。以上操作均完成后，留置5F雙J管、16F腎造瘺管、16F雙腔導(dǎo)尿管。聯(lián)合組：行FURSL(操作步驟同F(xiàn)URSL組)結(jié)合mPCNL(操作步驟同mPCNL組)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)情況：記錄3組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后3 d結(jié)石清除率。(2)血流動(dòng)力學(xué)：術(shù)前、術(shù)后均檢測(cè)中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)。(3)腎功能指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后均檢測(cè)β2-微球蛋白(beta-2-microglobulin，β2-MG)、血肌酐(serum creatinine，Scr)、血尿素氮(blood urine nitrogen，BUN)。(4)并發(fā)癥發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)各組并發(fā)癥(如發(fā)熱、感染、出血、術(shù)后石街等)總發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以n(%)描述，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，多組間比較采用方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)進(jìn)行兩兩SNK-q檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況的比較 3組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后3 d結(jié)石清除率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。FURSL組術(shù)中出血量少于mPCNL組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于mPCNL組，住院時(shí)間短于mPCNL組(P<0.05)；聯(lián)合組術(shù)中出血量多于FURSL組，手術(shù)時(shí)間短于FURSL組，住院時(shí)間長(zhǎng)于FURSL組，術(shù)后3 d結(jié)石清除率高于FURSL組(P<0.05)；聯(lián)合組術(shù)中出血量少于mPCNL組，住院時(shí)間短于mPCNL組，術(shù)后3 d結(jié)石清除率高于mPCNL組(P<0.05)，聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間與mPCNL組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 血流動(dòng)力學(xué)的比較 手術(shù)前后3組之間CVP、MAP、HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后各組CVP、MAP、HR與同組術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組患者血流動(dòng)力學(xué)的比較

2.3 腎功能指標(biāo)的比較 手術(shù)前后3組β2-MG、Scr、BUN差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后各組β2-MG、Scr、BUN均高于同組術(shù)前(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組患者腎功能指標(biāo)的比較

2.4 并發(fā)癥的比較 3組并發(fā)癥總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 3組患者并發(fā)癥情況的比較(n)

3 討 論

上尿路是泌尿系結(jié)石好發(fā)部位之一[8]，上尿路結(jié)石如治療不當(dāng)或治療不及時(shí)可能造成嚴(yán)重不良后果(如膿毒血癥)。FURSL、mPCNL均是臨床常用于治療泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)術(shù)式，其中mPCNL是繼標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后發(fā)展而來(lái)的微創(chuàng)術(shù)式，結(jié)石清除率高且手術(shù)安全性高，廣泛用于治療上尿路結(jié)石[9]；FURSL適應(yīng)證不斷拓寬，如今已嘗試用于治療上尿路結(jié)石，在臨床工作中與mPCNL的適應(yīng)證范圍出現(xiàn)交叉[10]。然而，僅采用一種術(shù)式治療上尿路結(jié)石，很可能出現(xiàn)相關(guān)問(wèn)題，如結(jié)石清除率低。因此，本研究主要通過(guò)比較單純FURSL、mPCNL及FURSL聯(lián)合mPCNL治療上尿路結(jié)石的有效性、安全性，以期為上尿路結(jié)石臨床治療術(shù)式的選擇提供參考。

本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)URSL結(jié)合mPCNL治療上尿路結(jié)石，一定程度上可實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。分析原因可能是，mPCNL的穿刺通道相對(duì)較短，在碎石操作完成后充分利用高壓灌注泵，通常情況下能有效將碎石直接沖出體外；此外，術(shù)中鏡體活動(dòng)范圍增加，對(duì)結(jié)石情況一目了然，有助于提高結(jié)石清除率；與此同時(shí)行FURSL治療，經(jīng)由mPCNL的工作通道，將輸尿管軟鏡送至目標(biāo)位置，因輸尿管軟鏡具備纖細(xì)、可彎曲、質(zhì)地柔軟的特性，因此，容易通過(guò)人體自然腔道，包括順利進(jìn)出輸尿管的狹窄部位等，激光碎石將結(jié)石碎塊化、粉末化，碎石成功率高。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)URSL聯(lián)合mPCNL治療上尿路結(jié)石并不會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)異常改變。這與杜紅兵等[11]、焦常寶等[12]的研究結(jié)果相似，即FURSL、mPCNL治療泌尿系結(jié)石對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的影響較小。

在腎小球?yàn)V過(guò)性良好的情況下，β2-MG主要被腎小管吸收，因此正常生理狀態(tài)下其含量處于較低水平，一旦發(fā)生腎損傷，β2-MG水平會(huì)異常改變[13]。Scr是判斷腎器質(zhì)性損傷的有效觀察指標(biāo)，依據(jù)其水平變化能更真實(shí)地反映腎實(shí)質(zhì)損傷情況[14]。BUN同樣是判斷腎損害的重要指標(biāo)，其改變幅度與腎損害程度有關(guān)[15]。本研究結(jié)果顯示，單純采用FURSL、mPCNL治療上尿路結(jié)石可引起機(jī)體腎損害，而FURSL聯(lián)合mPCNL治療上尿路結(jié)石并不會(huì)加劇腎損害程度。與劉津念等[16]的研究結(jié)果基本一致。

并發(fā)癥是評(píng)價(jià)術(shù)式安全性的常用指標(biāo)。本研究中，3組并發(fā)癥總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可見(jiàn)單純采用FURSL、mPCNL及FURSL聯(lián)合mPCNL治療上尿路結(jié)石均具有一定的安全性。但在具體臨床應(yīng)用時(shí)還應(yīng)綜合考慮多方面因素，如患者腎臟情況、輸尿管情況等，術(shù)前充分掌握結(jié)石位置、數(shù)量等，據(jù)此確定通道位置、碎石工具等，個(gè)體化考慮治療方案。如患者合并先天性腎病時(shí)，采用mPCNL穿刺難度較高，往往推薦FURSL；合并輸尿管疾病時(shí)，精準(zhǔn)、快速找到輸尿管開(kāi)口的難度較高，建議優(yōu)先選擇mPCNL；對(duì)于多發(fā)性多部位腎結(jié)石，單純采用FURSL、mPCNL通常難以收獲預(yù)期效果，推薦各種術(shù)式聯(lián)合治療。

綜上所述，F(xiàn)URSL結(jié)合mPCNL治療上尿路結(jié)石具有良好的療效、較高的安全性，術(shù)中出血量多于單用FURSL，住院時(shí)間長(zhǎng)于單用FURSL，但術(shù)后3 d結(jié)石清除率高于單用FURSL、單用mPCNL，且不加劇腎功能損傷，不影響血流動(dòng)力學(xué)，不增加并發(fā)癥發(fā)生率。