無線腔鏡系統應用于腎盂輸尿管離斷成形術中的療效分析

陶軍躍，梁朝朝，郝宗耀，施浩強，邰 勝，楊 誠，周 駿

(安徽醫科大學第一附屬醫院泌尿外科 安徽醫科大學泌尿外科研究所泌尿生殖系統疾病安徽省重點實驗室，安徽 合肥，230022)

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)系各種因素使尿液由腎盂流向近端輸尿管受阻的一類疾病，是導致腎積水的常見原因之一[1]。如果不及時干預，UPJO會引起進行性腎功能損害，最終導致腎衰竭。對于有癥狀的UPJO，以往開放腎盂輸尿管成形術是主要治療方式，成功率超過90%[2]。近年隨著器械的進步及手術經驗的積累，微創技術迅速成為一線治療選擇。腹腔鏡腎盂輸尿管成形術目前已成為治療UPJO的金標準[3]。然而普通腹腔鏡各種連接線在術中限制了腹腔鏡的移動范圍，妨礙了術者縫合及其他操作，增加了手術難度；而且其組成部件較多，在沒有標準手術室及醫院固定場所的情況下無法應用，不利于推廣與普及[4]。我們團隊和合肥德銘公司合作歷時5年研發的無線腹腔鏡手術系統自2020年4月開始應用于腎盂輸尿管成形術，截至目前共完成21例此類手術，取得了理想的臨床效果，現與應用普通腹腔鏡手術治療的24例患者進行對比，將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2019年1月至2021年10月我科為45例UPJO患者行腹腔鏡腎盂輸尿管成形術，其中21例行無線腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(無線組)，24例行普通腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(普通組)，兩組患者在年齡、性別、狹窄部位等方面差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究獲得安徽醫科大學第一附屬醫院倫理委員會審批通過，均經腹腔入路。納入標準：(1)術前均行B超、靜脈尿路造影或逆行腎盂造影、CT檢查明確診斷UPJO，并行核素腎顯像，了解患腎功能；(2)患者均體檢發現腎積水或已出現腎積水繼發癥狀(反復泌尿系感染、發熱、腰痛、血尿、繼發結石)；(3)充分檢查后提示無相關手術禁忌；(4)同意接受此類手術，并簽署相應知情同意文件。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 手術方法 均采用靜脈復合全身麻醉，患者取健側臥位，墊高腰部，壓低頭部及足部。取腹直肌旁臍上兩橫指作為鏡頭穿刺點，置入氣腹針充氣建立氣腹空間，穿刺12 mm Trocar，置入無線腹腔鏡或普通腹腔鏡。直視下于患側髂棘內上方腋前線水平穿刺5 mm Trocar，其與鏡頭孔連線中點穿刺12 mm Trocar，再于兩枚12 mm Trocar呈等腰三角形位置穿刺12 mm Trocar。超聲刀于結腸旁溝外打開側腹膜，進入腹膜后間隙，尋及積水腎臟(圖1A)，并游離出腎盂及輸尿管，松解腎孟輸尿管周圍粘連及血管(圖1B)，暴露出完整的腎盂及輸尿管上段，可見腎盂于輸尿管連接處狹窄，腎盂擴張明顯，斜行切開狹窄段暫不離斷。合并結石時，可經預留開口置入輸尿管軟鏡鞘，經此置入輸尿管軟鏡及套石籃，取出結石。剖開輸尿管遠端，用5-0可吸收線將腎盂最下端與輸尿管最上端先縫合1針(圖1C)。然后離斷狹窄段并裁剪多余的腎盂，再使用5-0可吸收線連續縫合輸尿管后壁，直至腎盂，縫合腎盂，并留置F6雙J管后，用可吸收線間斷吻合輸尿管前壁，吻合結束(圖1D)，檢查吻合口通暢，輸尿管無旋轉、扭曲、牽拉過緊，術野無活動性出血。沖洗后放置多孔乳膠管外固定。

圖1 手術過程(A：游離積水腎臟；B：松解腎盂輸尿管周圍粘連，暴露出完整的腎盂及輸尿管上段；C：開始吻合裁剪后的腎盂與輸尿管；D：吻合完畢的腎盂輸尿管)

1.3 觀察指標 (1)患者資料：手術準備時間、手術時間、術中失血量、引流管拔除時間、術后住院時間、術后并發癥(感染、尿瘺等)、雙J管留置時間等，術后兩個月復查泌尿系CT觀察積水緩解情況，術后三個月復查患側腎臟平均腎小球濾過率，了解腎功能改善情況。(2)術者資料：根據扶鏡者術前及術后piper疲勞量表評分了解兩種術式對外科醫生疲勞度的影響。piper疲勞量表0～10分表示沒有疲勞，10～30分表示輕度疲勞，30～70分表示中度疲勞，70～100分表示重度疲勞。

1.4 統計學處理 采用SPSS 25.0軟件進行數據分析。使用K-S檢驗對計量資料進行正態性檢驗，以均數±標準差或中位數四分位數間距表示，符合正態分布的計量資料組間比較采用t檢驗，偏態分布的計量資料組間比較采用秩和檢驗，計數資料采用例數或百分數表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者圍手術期及隨訪資料的比較 手術均順利完成，無一例中轉開放。術后中位隨訪17.2(5～38)個月，兩組患者腎積水癥狀明顯減輕。無線組手術準備時間短于普通組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組手術時間、術中失血量、引流管拔除時間、術后住院時間、術后雙J管拔除時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。兩組術后各發生1例漏尿，經通暢引流后自愈；普通組術后發生1例感染，抗感染治療后好轉。兩組并發癥發生率差異無統計學意義。

表2 兩組患者圍手術期及術后隨訪指標的比較

2.2 兩組患者手術前后腎小球濾過率的比較 兩組手術前后患側腎臟腎小球濾過率差異無統計學意義(P>0.05)。與術前相比，兩組術后患側腎臟腎小球濾過率均有所改善，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術前后患側腎小球濾過率的比較

2.3 兩組手術前后扶鏡者疲勞度的比較 兩組扶鏡者術前疲勞度差異無統計學意義(P>0.05)，術后疲勞度差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術前后扶鏡者疲勞度的比較

3 討 論

UPJO是常見的泌尿系統畸形，主要表現為腎盂與輸尿管近端交界處梗阻，使尿液排出受阻從而導致腎積水[5]。UPJO腎積水合并反復泌尿系感染、結石、血尿、高血壓等，手術干預是緩解癥狀、防止腎功能進行性損害的關鍵[6]。

開放腎盂成形術曾是UPJO的主要手術干預方式，成功率可達90%[7]，但傳統開放手術創傷較大，不利于患者的恢復[8]。隨著腹腔鏡技術的不斷進步與完善，1993年Schuessler及其同事[9]施行了第一例腹腔鏡腎盂輸尿管成形術，研究表明，腹腔鏡手術與開放手術效果相當，但創傷更小、出血量更少、術后恢復更快，逐漸取代開放手術成為目前治療UPJO的金標準[10-12]。但傳統腹腔鏡組成部件較多，不但各種連接過程繁瑣，延長了手術準備時間，而且連接線的存在無形中增加了手持鏡體的重量，增加了扶鏡者的疲勞感；其次，各種連接線在術中更限制了腹腔鏡的移動范圍，尤其腎盂成形術等需術中精密縫合的手術，極大妨礙了術者的縫合及其他操作；最后，傳統腹腔鏡設備價格昂貴、移動困難，對于醫療資源匱乏地區，遠程醫療難以實現，這些均不利于腹腔鏡腎盂輸尿管成形術的開展與普及。

近年，以5G為代表的高速無線傳輸、4K成像為代表的超高清成像攝像等新興技術引導腹腔鏡朝著超高清、小體積、智能化的方向發展[13]。無線腹腔鏡設備為克服這些困難提供了選擇，與傳統腹腔鏡手術系統相比，具有超高清顯像、無線連接、小體積、低成本、易攜帶、高速無線傳輸等優勢，使術者擺脫周圍環境的束縛，增加了活動范圍，而且無需額外的學習曲線[14]。國外有文獻報道了其在婦科手術中應用的成功案例，術者應用無線腹腔鏡設備安全、高效地完成了14例手術，治療效果良好[15]。但目前國內尚無其在泌尿外科中應用的報道，我們團隊研發的無線腔鏡系統于2020年4月開始應用于腹腔鏡腎上腺切除術、腎癌根治術、腎盂輸尿管成形術等多種泌尿外科手術，均取得了理想效果。

本研究中，我們應用無線腹腔鏡設備完成了21例腎盂輸尿管成形術，與普通腹腔鏡相比，無線腹腔鏡在手術準備時間、減輕術者疲勞度等方面具有優勢(P<0.05)。根據我們的手術經驗與體會，無線腹腔鏡在腎盂輸尿管成形術中主要具有以下優勢：(1)4K超高清顯像使術者能更好地觀察輸尿管周圍的復雜解剖結構，有效游離出腎孟輸尿管及周圍血管，有效防止重要解剖結構的誤傷；(2)去除連接線后有效解放了手術臺的空間限制，增加了其他手術器械的靈活性，尤其對于腎盂輸尿管的吻合縫合十分有利，使術者能從更多角度進針，提高了縫合精度；(3)無線腔鏡設備明顯減輕了手持鏡體的重量，對于時間較長的腎盂輸尿管成形術，有助于降低扶鏡者的疲勞感，從而保持手術視野的穩定，保證手術安全；(4)無線腹腔鏡設備可在多個術者之間自由傳遞，有效減少了潛在污染及將其他器械拖進術區的風險；(5)5G信號傳導使無線傳輸的延遲問題基本被解決，手術過程可無線傳輸至超高清監視器、手機端、云平臺等，有助于此類技術的推廣。

我們初次報道了無線腔鏡系統在腹腔鏡腎盂輸尿管離斷成形術中的應用，結果表明該術式安全、有效，可為腹腔鏡腎盂輸尿管成形術提供新的選擇。此后我們將進行更大樣本的臨床對比，為其大規模的推廣應用提供依據。