“隧道法”腹腔鏡解剖性右半肝切除術(shù)19例報(bào)告

陳 龍，漆 瞻，張志遠(yuǎn)，申偉文，張 偉，

(1.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州，646000；2.簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院肝膽胰外科)

1991年第一例腹腔鏡肝臟切除術(shù)的報(bào)道標(biāo)志著肝臟切除手術(shù)開(kāi)始步入微創(chuàng)領(lǐng)域，距今已過(guò)去了三十年，這段時(shí)間里，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及腔鏡器械水平的提升，腹腔鏡下肝臟切除術(shù)的安全性、可行性已得到大量證實(shí)，手術(shù)技術(shù)也已上升到目前的精準(zhǔn)解剖性肝切除階段[1-2]。然而，腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)仍具有很大的挑戰(zhàn)性，尤其半肝切除這樣的大范圍切除手術(shù)，至今尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3-4]。筆者團(tuán)隊(duì)自開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)以來(lái)，積累了大量的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，自2019年開(kāi)始探索“隧道法”腹腔鏡解剖性右半肝切除術(shù)，取得了滿意效果。本文旨在通過(guò)回顧分析2019年1月至2021年10月為19例患者行“隧道法”腹腔鏡右半肝切除術(shù)的臨床資料，探討其可行性與安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2019年1月至2021年10月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院肝膽外科行“隧道法”腹腔鏡解剖性右半肝切除術(shù)19例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前Child評(píng)分為B級(jí)及以上；(2)病變局限于右半肝且不影響第一、第二肝門(mén)解剖；(3)術(shù)前完善相關(guān)檢查，未發(fā)現(xiàn)血管及膽道變異；(4)無(wú)明顯手術(shù)禁忌；(5)無(wú)腹部手術(shù)史；(6)術(shù)前簽署知情同意書(shū)。19例患者中男11例，女8例，46～77歲，術(shù)前Child評(píng)分均為A級(jí)；本文已通過(guò)西南醫(yī)科大學(xué)附屬簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)討論。

1.2 手術(shù)方法 體位及孔位分布：患者取仰臥分腿位左偏；臍上1 cm做1.5 cm切口，穿刺氣腹針建立氣腹，壓力維持在13 mmHg，置入腹腔鏡作為觀察孔，臍上5 cm平右腹直肌外緣做1.5 cm切口為主操作孔，臍上3 cm平右腹直肌外緣及右腋前線平臍處做0.5 cm切口為副操作孔，主刀立于患者右側(cè)，第一助手立于患者左側(cè)。分離肝周粘連，切除膽囊，常規(guī)預(yù)置第一肝門(mén)阻斷帶。分離肝圓韌帶、鐮狀韌帶、右三角韌帶等肝周韌帶，解剖第二肝門(mén)，暴露肝中靜脈及肝右靜脈根部，掏出肝右靜脈與肝中靜脈之間的腔靜脈窩，由頭側(cè)向足側(cè)建立肝上隧道。見(jiàn)圖1。分離出右肝與右腎上腺之間的間隙，顯露下腔靜脈，離斷下腔靜脈前方部分尾狀葉肝組織，沿下腔靜脈與Laennec膜之間的間隙，逐步由足側(cè)向頭側(cè)分離，建立肝下隧道，直至與肝上隧道會(huì)師，用紅尿管懸吊肝臟。見(jiàn)圖2、圖3。紅尿管懸吊右半肝，游離右肝蒂，直線切割閉合器伸入隧道，第一槍離斷右肝蒂，標(biāo)記缺血線。見(jiàn)圖4、圖5。切割閉合器繼續(xù)沿隧道進(jìn)入，尿管繼續(xù)提拉肝臟，第二槍離斷右肝靜脈，繼續(xù)擴(kuò)大隧道，于背側(cè)肝中靜脈根部的右側(cè)壁分離肝實(shí)質(zhì)，直至顯露肝中靜脈全程。沿缺血線及肝中靜脈組成的斷肝平面快速離斷肝臟，合成夾及鈦夾夾閉所遇血管及膽管。切除后肝斷面見(jiàn)圖6。用電凝棒、止血紗等處理創(chuàng)面出血，取出標(biāo)本，留置引流管。

圖1 在第二肝門(mén)處建立肝上隧道

圖2 沿下腔靜脈建立肝下隧道

圖3 將紅尿管穿過(guò)隧道

圖4 通過(guò)紅尿管提拉肝臟

圖5 離斷右肝蒂，標(biāo)記缺血線

圖6 肝斷面

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥(主要包括肝功能衰竭、膽漏、出血等)。

2 結(jié) 果

19例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、術(shù)中輸血，手術(shù)時(shí)間205～257 min，平均(222.1±16.9)min，術(shù)中失血量250～350 mL，平均(305.3±36.9)mL，住院7～11 d，平均(9.4±1.3)d。術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭2例，膽漏1例，并發(fā)癥發(fā)生率為15.8%，均予以保守治療后好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后病理診斷：右肝內(nèi)膽管結(jié)石9例，右肝惡性腫瘤7例，肝良性腫瘤3例。

3 討 論

由于右半肝獨(dú)特的肝內(nèi)脈管系統(tǒng)及解剖位置，使得腹腔鏡下右半肝切除術(shù)的難度更高，學(xué)習(xí)曲線更加陡峭，這主要表現(xiàn)在右肝顯露、出血控制及術(shù)后并發(fā)癥減少等方面，因此目前其依然是具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)，手術(shù)方式依然有待標(biāo)準(zhǔn)化、流程化[5-6]。右半肝切除術(shù)的關(guān)鍵主要在于手術(shù)入路的選擇、肝臟血流的控制、斷肝平面的確定[7]。

關(guān)于手術(shù)入路的問(wèn)題，應(yīng)根據(jù)患者具體解剖情況進(jìn)行個(gè)性化的選擇。“前入路”因有助于減少術(shù)中失血及肝臟的翻動(dòng)，進(jìn)而有助于降低腫瘤傳播，目前應(yīng)用最多，其安全性、可行性也已得到大量證實(shí)[8]。近年提出的“尾側(cè)入路”也為腹腔鏡右半肝切除術(shù)提供了新的思路，其安全性、可行性也得到了一定證實(shí)，但應(yīng)用較少，還需要更多臨床實(shí)例進(jìn)一步研究[9-10]。而關(guān)于斷肝平面，眾所周知，兩條線確定一個(gè)平面，因此斷肝平面的確定依賴于我們以哪兩條線來(lái)確定，不論是前入路還是尾側(cè)入路，在斷肝平面的確定上都具有一定的局限性。“前入路”為優(yōu)先離斷入肝血流，標(biāo)記缺血線，再利用術(shù)中超聲找到肝中靜脈的位置，進(jìn)而確定切肝平面，盡管目前術(shù)中超聲在肝臟切除術(shù)中的應(yīng)用已十分常見(jiàn)，但這對(duì)于大多基層醫(yī)院而言還有一段距離，并不利于手術(shù)方式的推廣；此外，經(jīng)前入路離斷肝實(shí)質(zhì)時(shí)具有一定的盲目性，過(guò)程中容易損傷肝中靜脈，一旦損傷，容易失去切肝的方向。“尾側(cè)入路”則是利用Cantlie線與術(shù)中超聲尋找肝中靜脈來(lái)確定切肝平面，其局限性與“前入路”類似。近年，隨著吲哚菁綠的研究越來(lái)越深入，其在腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用也越來(lái)越多，截至目前，已有大量用于確定斷肝平面的報(bào)道，其有效性、安全性也得到證實(shí)，但由于患者個(gè)體化的差異，使得吲哚菁綠的顯影效果不盡相同，其熒光染色程度也受諸多因素影響，因此在推廣上還需進(jìn)一步研究[11-13]。

筆者團(tuán)隊(duì)自開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)以來(lái)，積累了大量的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)腹腔鏡右半肝切除所采用的“隧道法”能較好地彌補(bǔ)以上不足。1802年Laennec膜被首次發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)大量的研究證實(shí)其存在，并發(fā)現(xiàn)因?yàn)長(zhǎng)aennec膜的存在，使得肝臟與周圍組織、肝臟的脈管系統(tǒng)之間均存在一定的天然間隙[14-15]，這也是我們“隧道”建立的解剖學(xué)依據(jù)。其實(shí)早在2001年，Belghiti就曾提出利用Laennec膜建立“隧道”，從而起到肝臟的提拉及顯露[16]，截至目前，大量的外科醫(yī)生將其應(yīng)用于肝臟切除術(shù)中，并且優(yōu)化了手術(shù)流程，再一次證明“隧道”建立的可行性及安全性[17-18]。我們所采取的“隧道法”是利用這些天然間隙，分別建立肝上肝下隧道，優(yōu)先離斷出入肝血流，確定斷肝平面，進(jìn)而快速離斷肝臟。此方法的優(yōu)點(diǎn)在于：(1)利用腹腔鏡的放大特點(diǎn)，直視下建立肝上肝下隧道，減少盲目性與出血風(fēng)險(xiǎn)。(2)隧道成功建立后，有兩個(gè)好處，首先是利用尿管穿通，進(jìn)行肝臟的提拉，充分暴露手術(shù)視野；其次利用直線切割閉合器快速離斷右肝蒂及肝右靜脈，從背側(cè)較快顯露肝中靜脈全程；(3)以缺血線與肝中靜脈確定斷肝平面，使得斷肝時(shí)速度更快、精度更高，符合當(dāng)前精準(zhǔn)肝切除的趨勢(shì)，并且不必借助術(shù)中超聲的引導(dǎo)，利于推廣應(yīng)用。

筆者體會(huì)，此方法的關(guān)鍵在于隧道的安全建立，在此操作過(guò)程中我們的經(jīng)驗(yàn)是：(1)建立隧道時(shí)優(yōu)先建立肝上隧道，再建立肝下隧道，再由肝下隧道逐步向上與肝上隧道貫通，這樣建立隧道的操作基本都在直視下完成，避免了盲目性操作引起的出血。(2)由于肝下隧道是沿下腔靜脈前壁建立的，因此在隧道的建立過(guò)程中可能遇到部分肝短靜脈分支；小分支盡量直接用超聲刀離斷，避免上止血夾從而壓縮隧道空間；較大的分支可用鈦夾夾閉離斷。(3)建立隧道時(shí)盡量鈍性分離，因?yàn)殚g隙是天然存在的，鈍性分離效果可觀，并且可有效避免部分肝短靜脈損傷出血。(4)對(duì)于巨大腫瘤或腫瘤位置影響隧道建立的患者，建立隧道困難較大，且容易失敗，因此充分的術(shù)前評(píng)估格外重要。(5)建立隧道困難時(shí)，為確保手術(shù)安全應(yīng)及時(shí)改為前入路或經(jīng)肝實(shí)質(zhì)入路斷肝。

切除過(guò)程中我們認(rèn)為：(1)用直線切割閉合器進(jìn)行第一槍離斷右肝蒂時(shí)，首先夾閉右肝蒂，然后觀察肝臟缺血范圍是否有誤，避免魯莽切斷，造成左肝血供受損。(2)用直線切割閉合器進(jìn)行第二槍離斷肝右靜脈時(shí)需注意，第二肝門(mén)處應(yīng)看到直線切割閉合器的頭端，確保肝右靜脈能完整離斷，也確保未夾住膈肌等其他重要組織。(3)中心靜脈壓的控制在斷肝過(guò)程中至關(guān)重要，相關(guān)資料顯示，低中心靜脈壓能顯著減少失血量、輸血量及輸血例數(shù)，并對(duì)術(shù)后肝功能、腎功能、并發(fā)癥等無(wú)明顯影響[19]，因此斷肝過(guò)程中中心靜脈壓應(yīng)盡量保持相對(duì)低值。

綜上所述，筆者團(tuán)隊(duì)施行的腹腔鏡下隧道法解剖性右半肝切除術(shù)安全、有效，并在一定程度上為患者預(yù)后提供了更加有力的保障，為腹腔鏡下解剖性右半肝切除提供了新的思路，也為標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)式提供了一種可能，但病例數(shù)仍較少，需要大量研究進(jìn)一步證實(shí)。