腹腔鏡胰十二指腸切除術單中心62例體會與配合技巧

張菲菲，翟永華，欒曉嶸

(1.山東大學護理與康復學院，山東 濟南，250013；2.山東大學齊魯醫院第一手術室；3.山東大學齊魯醫院感染處)

胰腺位于上腹部深處，鄰近腹腔主要血管，局部解剖關系復雜。雖然胰腺為人體僅次于肝臟的第二大消化器官，但由于體積相對較小且位置“隱蔽”，民眾對胰腺相關疾病的認識及重視程度往往有限[1]。胰腺腫瘤多缺乏特異性的臨床表現，其中胰頭癌與膽管癌、十二指腸癌有時難以鑒別。對于胰頭癌、十二指腸癌、遠端膽管癌，根治性胰十二指腸切除術是患者獲得長期生存的重要手段[2-3]。腹腔鏡胰十二指腸切除術(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)由于手術復雜，難度較大，較腹腔鏡胃腸手術開展略晚。與傳統開放手術相比，腹腔鏡操作具有觀察角度靈活及視野放大的優勢，隨著微創技術的進步，LPD正在越來越廣泛地應用于臨床實踐中[4-5]，本文總結了我院62例LPD的手術經驗及配合技巧，現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年6月至2020年6月在山東大學齊魯醫院接受LPD治療的62例患者，其中男34例，女28例；29～78歲，平均(56.37±11.23)歲。患者均以腹痛、黃疸為主要臨床表現，術前常規行強化CT和/或磁共振檢查，影像學評估考慮可切除。術后病理診斷：胰腺導管腺癌38例，十二指腸腺癌15例，膽管癌9例。

1.2 手術方法 (1)體位擺放：患者取仰臥位，兩腿分開呈“人”字，兩腿夾角不超過90°，巡回護士將患者妥善固定，術中根據手術進程可將頭側略抬高同時左側抬高，以便于手術視野的暴露。(2)Trocar穿刺位置：一般采用五孔法，于臍下(肥胖患者也可選在臍上)建立觀察孔，充入CO2，壓力維持在10～12 mmHg，在腹腔鏡監視下，分別于右肋緣下腋前線、右鎖骨中線臍上方約3 cm、左鎖骨中線臍上方、左鎖骨中線肋下5 cm處穿刺12 mm、5 mm、5 mm、10 mm Trocar。術者常規立于患者右側，一助立于左側，扶鏡手立于患者兩腿之間。(3)主要步驟：進入腹腔后首先探查腹盆腔情況，游離肝結腸韌帶，下降橫結腸肝曲，打開十二指腸外側腹膜，充分顯露十二指腸降段及水平段，解剖顯露腹腔干、腸系膜上動靜脈及分支血管，清掃區域淋巴結，夾閉切斷胃十二指腸動脈，解剖肝十二指腸韌帶，于胰腺上緣切斷膽總管，近端夾閉備用，常規切除膽囊，于胃竇處斷胃，沿腸系膜上靜脈-門靜脈前方建立胰后隧道，離斷胰腺，注意盡量辨清主胰管并用剪刀銳性離斷，避免超聲刀高溫導致胰管閉合，增加胰腸吻合難度。距屈氏韌帶約10 cm處用切割閉合器切斷空腸，將標本牽向右側，切除鉤突，標本完整切除后裝入標本袋。(4)消化道重建：于結腸后上提空腸，行胰腺-空腸的導管對黏膜吻合(圖1)，距胰腸吻合口約10 cm處行膽管空腸端側吻合(圖2)，距胰腸吻合口約50 cm于結腸前行胃空腸吻合(圖3)。取上腹部小切口取出標本，溫生理鹽水沖洗腹腔，檢查各創面無活動性出血后，分別于膽腸吻合口后，胰腸吻合口上、下緣放置腹腔引流管，關閉切口，結束手術。

圖1 胰腺-空腸導管對黏膜吻合 圖2 膽腸吻合

圖3 胃腸吻合

2 結 果

52例順利完成LPD，10例中轉開腹。手術時間260～540 min，平均(412.86±72.44)min，術中出血量100～1 000 mL，平均(260.00±141.42)mL；術后平均住院(15.02±9.30)d；術后并發癥：生化漏36例，無需特殊處理；B級胰瘺20例；C級胰瘺2例，均經血管造影證實為胃十二指腸動脈出血，行介入栓塞治療，分別于術后第20天、第23天出院。術后病理學檢查：胰腺導管腺癌38例，十二指腸惡性腫瘤15例，膽管癌9例。

3 討 論

與傳統開放手術相比，腔鏡手術具有創傷小、康復快等優勢；腔鏡技術目前已廣泛應用于普外科、婦產科、泌尿外科、胸外科及心外科等領域。首例LPD于1994年報道[6]，二十多年來，隨著肝膽胰外科技術的進步、腹腔鏡操作器械的更迭發展、圍手術期護理管理水平的提高[7-8]，LPD已從“高不可攀”的非常規手術，成為在國內外各大中心廣泛開展的技術，越來越多的患者從中受益。然而LPD過程復雜，涉及兇險的鉤突切除及精細的消化道重建，術后并發癥發生率高，這些限制條件制約著LPD的廣泛開展[9-10]，不管是對手術醫師還是護理團隊均提出了更高的要求、更大的挑戰。

3.1 患者的術前評估尤為重要 術者應準確評估腫瘤位置、大小及有無血管侵犯、解剖變異等情況，把握手術指征。胰腺為腹膜間位器官，位置深在，這給腔鏡操作帶來技術上的挑戰。LPD學習曲線較長，術中可能出現復雜多變的意外情況，尤其開展初期[11-12]。若術中遇到難以控制的出血或可能涉及復雜的血管重建等特殊情況，必要時需及時中轉開腹。作為手術護士，術前應熟悉患者病情，與術者、麻醉醫師做好溝通，對于術中可能遇到的重點與難點，提前做好充分的術前準備。

3.2 胰腺解剖及消化道重建的要點 胰頭十二指腸區域的血液供應豐富，術中游離解剖血管應仔細耐心，避免損傷血管。離斷胰腺過程中盡量保護主胰管并用剪刀剪斷，超聲刀等能量工具的高溫往往導致胰管閉合，增加了胰腸吻合的難度。消化道重建是LPD的難點，腹腔鏡下吻合時視野暴露有限，縫合難度較大。胰腸吻合更是其中的關鍵步驟，吻合方式的選擇、吻合的滿意程度可能與術后胰瘺等并發癥的發生相關。文獻報道的胰腸吻合方法繁多，技術細節與縫合材料仍在不斷進步，術者往往在實踐中形成自己的技術特色。本中心常規采用“胰腺導管對空腸黏膜”的吻合方法，包括“內圈”胰管黏膜的外翻縫合、“外圈”的胰腺實質與空腸漿肌層連續縫合。其中，“外圈”胰腺斷端與空腸漿肌層的縫合中，我們習慣采用自制雙頭針，具體制作方法是將4-0 Prolene縫線(大針)裁至15～20 cm，兩股上述縫線尾端打結(圖4)。其優勢包括：(1)Prolene縫線表面光滑，具有一定的彈性及延展性，抗張強度高，在腔鏡下的連續縫合中易于收線，可獲得均勻的張力，降低了縫線對胰腺的切割，避免反復打結。(2)操作靈活。術者可根據自己的習慣、術中實際情況，選擇使用雙股縫線中的一股完成前、后壁的縫合，或兩股縫線分別進行前、后壁的縫合操作；即使遇到胰腺斷面出血需加縫或縫線斷裂的特殊情況，自制雙頭針也有充足的縫線冗余，供術者沉著應對。

3.3 手術配合要點及體會 LPD對手術、護理及麻醉團隊均具有極高要求，術中高效默契的配合對手術的順利完成具有至關重要的作用。(1)手術護士應于術前1 d到病房訪視患者，熟悉病情，交待注意事項及術前準備，簡單介紹手術流程，安撫患者，以緩解其緊張情緒。(2)手術護士應熟悉腹腔臟器的解剖結構及手術學知識，了解患者身體狀況，如心肺功能、生化檢查結果等，積極與術者溝通，知曉患者的腫瘤位置、大小及手術難點，預判術中可能遇到的情況，做好充分的手術準備。(3)由于手術時間長、難度大，術中情況復雜多變，應提前為患者做好全面的防護措施，如對長時間受壓部位做好減壓防護，必要時使用減壓貼對骨隆突處進行保護，預防壓力性損傷；術前半小時開啟變溫毯，術中沖洗時使用溫生理鹽水，在不影響手術的情況下為患者覆蓋棉被，預防術中低體溫；用束身帶妥善固定患者，防止墜床，松緊以不影響動靜脈通路的暢通及各項生命體征監測為宜。(4)術中器械護士應密切關注手術進程，提前準備好可能用到的器械、敷料及縫線等物品，積極主動配合手術。提前準備不同顏色的血管吊帶進行標識，防止術中誤傷；根據血管準備合適型號的Hem-o-lok血管夾；使用切割閉合器時根據組織厚度準備相應的型號。(5)術中涉及繁復的重建縫合過程，提前與術者溝通，了解其操作習慣，如胰腸吻合口重建時用到的Prolene縫線，可根據術者要求提前裁剪合適的長度，調整好縫針的弧度，準備的縫線不宜過長或過短，過長打結時不易找到線尾，增加了打結的難度，延長了手術時間；過短則需要頻繁更換縫線，費時費力。及時對使用中的能量器械如超聲刀、電凝鉤、雙極鉗等進行清潔擦拭，保證使用效果，盡量縮短手術時間，高效完成手術，保證患者的安全。

圖4 4-0 prolene雙頭針胰腸吻合用

3.4 術后常見并發癥及處理策略 胰瘺是LPD術后較常見的并發癥，處理方式主要以積極通暢的引流為主，需動態觀察患者的引流量、顏色、性質及實驗室指標，術后常規于6～7 d復查腹部CT。術后應用生長抑素，對減少胰瘺具有一定價值[13]。

綜上所述，隨著腔鏡技術的不斷發展進步，其臨床應用日益成熟廣泛[14-15]。由于胰腺本身解剖結構的特殊性、生理功能的復雜性，LPD不僅要完成高難度的腫瘤切除，還涉及復雜的鏡下消化道重建，圍手術期管理同樣繁瑣細致，對手術技術及醫護配合均具有較高要求。建議在胰腺手術經驗豐富、團隊梯隊成熟的中心開展LPD，合理把握手術指征，規范手術流程，進而更好、更高效地為患者服務。