胸段食管鱗癌淋巴結的轉移規(guī)律及危險因素分析

呂希利，江 澤，李 林

(1.禹城市人民醫(yī)院胸外科，山東 德州，251200；2.山東大學齊魯醫(yī)院胸外科)

根據(jù)國家癌癥中心2019年1月發(fā)布的最新全國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)《2015年中國惡性腫瘤流行情況分析》，食管癌以6.26%的發(fā)病率、8.04%的死亡率分別位列發(fā)病率第六、死亡率第四，每年新發(fā)的食管癌患者及因食管癌死亡的患者數(shù)十萬計。2019年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡指南中手術仍是治療食管癌的主要手段之一[1-3]。研究表明，淋巴結轉移與患者預后密切相關[4-6]，因此食管癌手術中徹底的淋巴結清掃是非常必要的。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，食管癌手術方式也進入了微創(chuàng)時代；研究表明，微創(chuàng)食管癌切除術在淋巴結清掃范圍及數(shù)量方面較傳統(tǒng)開胸手術具有明顯優(yōu)勢[7-9]，因此在淋巴結轉移率方面的數(shù)據(jù)會更加準確。本文選取了180例微創(chuàng)食管癌切除術的患者進行回顧性分析，對影響食管癌淋巴結轉移的因素進行探討，以期對術中淋巴結清掃進行指導，提高術中淋巴結清除率及患者生存率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年1月至2018年12月山東大學齊魯醫(yī)院與禹城市人民醫(yī)院接受胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術的180例患者。術后常規(guī)病理發(fā)生淋巴結轉移的89例患者為觀察組，未發(fā)生淋巴結轉移的91例患者為對照組。納入標準：接受胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術；病變位于胸段食管；術后病理為食管鱗狀細胞癌；未合并其他腫瘤。排除標準：術前行新輔助放化療；有其他惡性腫瘤病史；術后病灶為多發(fā)；術后病理為腺癌、鱗腺癌、神經(jīng)內分泌癌、肉瘤，因數(shù)量較少予以排除。

1.2 手術方法 胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除、胃食管左頸部吻合術的手術流程大致分為三部分：(1)胸腔鏡游離食管：患者取左側俯臥位，應用胸腔鏡沿食管床游離食管，切斷奇靜脈，清掃左右喉返神經(jīng)旁淋巴結(圖1、圖2)、食管旁淋巴結、隆突下淋巴結、膈上淋巴結等。(2)腹腔鏡游離胃：腹部操作時患者取平臥位，腹腔鏡下游離胃小彎、胃大彎，并充分游離食管與食管裂孔，在此過程中需要切斷胃左動脈，并清掃腹腔淋巴結(包括胃左動脈旁淋巴結、肝總動脈旁淋巴結、腹腔干淋巴經(jīng)、脾動脈旁淋巴結等)。(3)體外制作管狀胃及頸部吻合：胃部游離完成后，取左胸鎖乳突肌前斜切口切斷食管。取上腹正中(或劍突下)切口，提出胃及斷端以下食管，沿胃大彎側用切割閉合器切除食管及胃小彎側、賁門，保留胃大彎側制成管狀胃(圖3)。將管狀胃沿食管床牽引上提至頸部，應用吻合器將管狀胃及殘存食管吻合(圖4)，并封閉管狀胃殘端。傳統(tǒng)開放手術于胸部做20 cm切口，胸腔內游離食管至距病變上緣5～8 cm處，切斷食管。切開膈肌，游離胃至接近幽門處，游離過程中切斷胃后、胃短、胃左血管，保護胃大彎側血管弓。將胃提至胸腔應用吻合器或手工吻合與食管殘端吻合。切除胃小彎側、賁門及包括病變在內的下段食管。縫合膈肌，關閉胸部切口。

圖1 清掃右喉返神經(jīng)旁淋巴結 圖2 清掃左喉返神經(jīng)旁淋巴結

圖3 制作管狀胃 圖4 管狀胃及食管的頸部吻合

1.3 觀察指標 統(tǒng)計兩組患者臨床資料，如腫瘤位置及患者年齡、性別、腫瘤大小、腫瘤浸潤深度、脈管內癌栓等。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以例或百分比表示，采用χ2檢驗。對可能影響食管癌淋巴結轉移的因素進行單因素分析，并對有統(tǒng)計學意義的因素進行多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 淋巴結轉移統(tǒng)計 180例患者共清掃淋巴結3 922枚，平均每例清掃淋巴結(21.8±9.6)枚，其中最少清掃淋巴結6枚，最多53枚。轉移淋巴結位置有腹腔淋巴結(包括賁門周圍淋巴結、胃大彎側淋巴結、胃小彎側淋巴結、胃左動脈旁等淋巴結)、食管旁淋巴結、隆突下淋巴結、右喉返神經(jīng)旁淋巴結、左喉返神經(jīng)旁淋巴結、鎖骨下淋巴結、頸部淋巴結。淋巴結轉移部位、腫瘤位置與食管癌位置關聯(lián)性見表1。

表1 食管癌位置與淋巴結轉移關系的單因素分析

由表1可見，胸段食管鱗癌轉移率較高的淋巴結為腹腔淋巴結(轉移率25.6%)、食管旁淋巴結(轉移率22.2%)、右喉返神經(jīng)旁淋巴結(轉移率18.3%)。不同位置食管癌存在跳躍式轉移的情況，且食管癌位置與不同位置淋巴結的轉移不存在明顯統(tǒng)計學差異。因此在食管癌手術中，不論食管癌的位置如何，進行系統(tǒng)全面的二野或三野淋巴結清掃是非常必要的。

2.2 淋巴結轉移相關因素 單因素分析顯示，胸段鱗狀細胞癌淋巴結轉移影響因素有：腫瘤分化、腫瘤大小、腫瘤浸潤深度、存在脈管內癌栓(P<0.05)，患者年齡、性別、腫瘤部位不是淋巴結轉移的影響因素(P>0.05)。見表2。對上述因素進行Logistic回歸分析判定影響淋巴結轉移的獨立因素，發(fā)現(xiàn)腫瘤分化與大小、浸潤深度、脈管內癌栓均為影響淋巴結轉移的獨立因素(P<0.05)。低分化、腫瘤直徑≥3 cm、T3期、脈管內有癌栓具有更高的淋巴結轉移率，OR值分別為3.846、4.845、3.634、22.742，表明上述因素轉移風險性是中高分化+原位癌、腫瘤直徑<3 cm、

表2 180例胸段食管鱗癌患者的一般資料統(tǒng)計及單因素分析[n(%)]

表3 相關因素Logistic回歸分析

3 討 論

中國食管癌發(fā)病率較高[5]，手術仍是食管癌治療的主要手段之一[1,3]。在食管癌早期階段，外科手術可達到根治目的，在中晚期階段，通過以手術為主的綜合治療可使部分患者達到根治，部分患者生命得以延長[1,9-10]。目前，經(jīng)右胸入路的食管癌腔鏡手術已成為食管癌外科治療的主要術式，包括右胸內吻合的Ivor-Lewis術與頸部吻合的McKeown術。1992年Cuschieri等報道了世界上首例食管癌腔鏡手術，開創(chuàng)了食管癌微創(chuàng)外科治療的先河。

傳統(tǒng)開放手術由于視野限制，胸部難以清掃至轉移率極高的左右喉返神經(jīng)旁淋巴結，腹腔難以清掃至胃左動脈旁淋巴結、肝總動脈旁淋巴結、脾動脈旁淋巴結等，有手術不徹底的風險[11]。本研究中，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除、胃食管左頸部吻合術在清掃上述淋巴結方面具有優(yōu)勢，可徹底清掃頸、胸、腹三野的淋巴結。國內外的相關研究也表明，微創(chuàng)手術減輕了患者痛苦，提高了手術療效，具有切口小、創(chuàng)傷小、疼痛輕、術后并發(fā)癥少、術后康復快等優(yōu)點[4-5,9]。

本研究中，食管癌淋巴結轉移范圍較廣，胸段食管鱗癌除胸腔內淋巴結(包括左喉返神經(jīng)旁淋巴結、右喉返神經(jīng)旁淋巴結、食管旁淋巴結、隆突下淋巴結等)轉移外，還向上向鎖骨下、頸部轉移，向下向腹腔內淋巴結轉移，且腹部淋巴結轉移率非常高(25.6%)，腹腔內淋巴結轉移涉及的淋巴結包括賁門周圍、胃大彎側、胃小彎側、胃左動脈旁、肝總動脈旁、脾動脈近端等，有明顯的跳躍式轉移的特點，腫瘤位置與轉移位置無明顯統(tǒng)計學差異，即胸下段食管癌可能向頸部淋巴結轉移，胸上段食管癌亦可向腹腔淋巴結轉移。有文獻證實，術中淋巴結清掃影響患者預后[6]，因此胸段食管癌無論位置如何，術中進行二野或三野全面的淋巴結清掃對手術徹底清除病灶、改善患者預后是十分必要的。

性別、年齡因素與胸段食管鱗癌的淋巴結轉移無明顯關系，因此在條件允許的情況下應根據(jù)病變大小、分化程度等選擇合適的手術方式，年齡、性別等無關因素不應成為手術選擇的主要因素。本研究中，胸段食管鱗癌淋巴結轉移的影響因素為：腫瘤分化、腫瘤大小、浸潤深度、脈管內癌栓等。因此術前應仔細評估胃鏡、超聲內鏡、CT、PET-CT、B超、上消化道造影等輔助檢查結果，以評估上述因素[12-13]。有研究證明，吲哚菁綠成像可定位食管癌前哨淋巴結、淋巴結轉移[14]，因此對具有高危因素的患者可應用熒光胸腔鏡施術。

本研究中，腹腔淋巴結轉移率為25.6%，右喉返神經(jīng)旁淋巴結轉移率達18.3%，左喉返神經(jīng)旁淋巴結亦有較高的轉移率，胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術可進行全面系統(tǒng)的二野、三野淋巴結清掃，徹底清除上述淋巴結，而開放手術僅能清掃胸腔內及腹腔內部分淋巴結，無法徹底清掃左、右喉返神經(jīng)旁淋巴結等胸腔內淋巴結及肝總動脈旁淋巴結、腹腔干淋巴結等腹腔淋巴結，存在遺漏轉移淋巴結的可能。因此在手術方式的選擇中，可全面清掃上述淋巴結的胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術優(yōu)于經(jīng)左胸單切口手術，結合其他淋巴結清掃范圍影響預后的研究[6]及微創(chuàng)手術優(yōu)勢的相關研究[4-6,15]，我們認為，胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除、胃食管左頸部吻合術在提高患者預后方面是更好的選擇。術前根據(jù)影響淋巴結轉移的因素進行仔細的術前準備、手術方式的選擇，術中對上述淋巴結進行徹底清掃是改善手術效果、促進預后的關鍵因素之一。