腋窩入路免充氣腔鏡與開(kāi)放甲狀腺手術(shù)的對(duì)比研究

代英曼，陳 波，李魯傳，張溫花，曾慶東

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院普通外科，山東 濟(jì)南，250012)

過(guò)去的幾十年，甲狀腺惡性腫瘤發(fā)病率在全球范圍內(nèi)快速增長(zhǎng)[1-2]，其中甲狀腺乳頭狀癌約占甲狀腺惡性腫瘤的80%以上[3]。手術(shù)是治療甲狀腺乳頭狀癌的首選方式。由于甲狀腺乳頭狀癌的良好預(yù)后及對(duì)美容需求的增加，各種頸部無(wú)疤痕入路的腔鏡技術(shù)快速發(fā)展，包括經(jīng)乳暈、胸乳、腋窩、口腔前庭及耳后等入路方式[4]。與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，腔鏡甲狀腺手術(shù)由于切口小、瘢痕隱蔽等優(yōu)點(diǎn)，被廣大甲狀腺癌患者所接受。腋窩入路免充氣的腔鏡甲狀腺手術(shù)，由于無(wú)需充入CO2，可避免由此引起的皮下氣腫、氣體栓塞等并發(fā)癥[5]。本研究重點(diǎn)評(píng)估腋窩入路免充氣腔鏡甲狀腺手術(shù)治療單側(cè)甲狀腺癌的腫瘤根治效果及術(shù)后并發(fā)癥，現(xiàn)總結(jié)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1月至2021年12月我院收治的接受腋窩入路免充氣腔鏡甲狀腺手術(shù)的51例單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌患者(腋窩組)，采用傾向性評(píng)分匹配的方法校正年齡、性別、體重指數(shù)、腫瘤大小、多灶性等一般資料，以1∶1比例匹配同時(shí)期接受傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的51例單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌患者(開(kāi)放組)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者與家屬知情同意。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、結(jié)節(jié)直徑及病灶數(shù)量等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌；(2)病灶位于一側(cè)甲狀腺腺體；(3)性別不限，年齡≥18歲；(4)首次進(jìn)行手術(shù)治療；(5)術(shù)前影像學(xué)檢查未見(jiàn)頸部異常腫大淋巴結(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他類型的甲狀腺癌，如甲狀腺髓樣癌、未分化癌；(2)雙側(cè)病灶或需行甲狀腺全切；(3)存在側(cè)區(qū)淋巴轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.3 手術(shù)方法 腋窩組行經(jīng)腋窩入路免充氣腔鏡甲狀腺手術(shù)，對(duì)照組行傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)。重點(diǎn)描述腋窩組的患者體位、手術(shù)標(biāo)識(shí)(圖1)、術(shù)者站位、腋窩拉鉤使用方法、術(shù)中視野、術(shù)后創(chuàng)面及引流管位置。患者取平臥位，采用氣管內(nèi)插管全麻，肩下墊高使頭部后伸，充分暴露頸部，頭部向健側(cè)旋轉(zhuǎn)，患側(cè)軀體略高于健側(cè)。患側(cè)胳膊外展顯露腋窩，術(shù)者坐于患側(cè)，監(jiān)視器置于術(shù)者對(duì)側(cè)，扶鏡手與術(shù)者同側(cè)，于腋窩前壁做3 cm、0.5 cm、0.5 cm切口(圖2)，沿3 cm切口切開(kāi)皮膚、皮下組織，沿胸大肌表面游離皮瓣，向上越過(guò)鎖骨，內(nèi)側(cè)達(dá)胸骨，用定制的經(jīng)腋窩拉鉤托起已經(jīng)游離的皮瓣，定位胸鎖乳突肌胸骨端、胸鎖乳突肌鎖骨端及鎖骨構(gòu)成的三角間隙，沿此間隙游離胸鎖乳突肌胸骨端，置入拉鉤托起胸鎖乳突肌胸骨端，注意保護(hù)頸內(nèi)靜脈。游離肩胛舌骨肌，沿肩胛舌骨肌、帶狀肌及頸內(nèi)靜脈構(gòu)成的三角間隙，游離帶狀肌外側(cè)緣，沿甲狀腺、帶狀肌間隙游離帶狀肌，置入拉鉤牽開(kāi)帶狀肌群，暴露手術(shù)視野，分離、暴露甲狀腺。由甲狀腺外側(cè)入路游離外側(cè)甲狀腺腺體。用超聲刀切斷甲狀腺中靜脈，鈍性分離顯露喉返神經(jīng)，向頭側(cè)完整游離喉返神經(jīng)至入喉處，游離上極、甲狀腺上動(dòng)靜脈，用超聲刀凝固切斷，此時(shí)甲狀腺大部分已游離，再顯露、游離甲狀腺下動(dòng)靜脈，用超聲刀凝固切斷，沿頸總動(dòng)脈清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，向下至無(wú)名動(dòng)脈上方。分離入喉處甲狀腺組織時(shí)尤應(yīng)小心，超聲刀刀頭注意勿損傷神經(jīng)，也可用超聲刀結(jié)合分離鉗鈍性分離的方法。切除的標(biāo)本置入標(biāo)本袋經(jīng)3 cm切口取出，術(shù)中切除標(biāo)本常規(guī)送快速冰凍病理。沖洗手術(shù)野(圖3)，甲狀腺手術(shù)創(chuàng)面放置引流管，經(jīng)腋窩0.5 cm切口引出(圖4)。

圖1 腋窩入路體表標(biāo)識(shí)

圖2 腋窩入路經(jīng)腋拉鉤放置及操作示意圖

圖3 術(shù)中注意保護(hù)重要解剖結(jié)構(gòu)

圖4 術(shù)后切口及引流管位置

1.4 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)指標(biāo)：主要包括中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性比例、脈管內(nèi)癌栓、侵犯被膜、腺內(nèi)播散等；(2)術(shù)后并發(fā)癥：主要包括飲水嗆咳、一過(guò)性聲音嘶啞、一過(guò)性甲狀旁腺功能減退、血清腫、血腫、乳糜瘺、切口感染。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)效果的比較 兩組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量、清掃的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組病理學(xué)特征包括脈管內(nèi)癌栓、侵犯被膜、合并橋本氏甲狀腺炎、合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺內(nèi)播散等方面差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。腋窩組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)放組，但兩組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者腫瘤根治效果的比較

續(xù)表2

表3 兩組患者圍手術(shù)期觀察指標(biāo)的比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 腋窩組1例患者因頸內(nèi)靜脈分支破裂出血中轉(zhuǎn)開(kāi)放。術(shù)后兩組均出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，腋窩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為9.8%(5/51)，與對(duì)照組的7.8%(4/51)相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。腋窩組出現(xiàn)1例一過(guò)性聲音嘶啞、3例血清腫及1例血腫。而開(kāi)放組出現(xiàn)1例飲水嗆咳、2例一過(guò)性聲音嘶啞及1例血清腫。血清腫、血腫通過(guò)穿刺引流、局部加壓等方式可有效緩解，經(jīng)過(guò)3個(gè)月的隨訪，其他并發(fā)癥通過(guò)保守治療亦得到有效控制或好轉(zhuǎn)。

3 討 論

隨著腔鏡技術(shù)的進(jìn)步及設(shè)備的不斷優(yōu)化，腔鏡甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)證由甲狀腺良性病變放寬至甲狀腺惡性腫瘤。與傳統(tǒng)頸部開(kāi)放手術(shù)相比，非頸部入路的腔鏡甲狀腺手術(shù)由于切口隱蔽，美容效果較好，被越來(lái)越多的有美容需求的患者所接受。根據(jù)切口部位，非頸部入路的腔鏡甲狀腺技術(shù)可分為乳暈入路、胸乳入路、腋窩入路、耳后發(fā)際入路、口腔前庭入路、鎖骨下入路等。根據(jù)手術(shù)建腔方式又可分為免充氣法與充氣法兩類[6]。

腋窩入路免充氣甲狀腺手術(shù)2003年由韓國(guó)Chung等首次開(kāi)展[7]，至今已有近二十年的發(fā)展，利用傳統(tǒng)方法直視下建腔，利用特制的腋窩拉鉤，無(wú)需充入CO2，從而避免了CO2導(dǎo)致的皮下氣腫、高碳酸血癥、氣體栓塞等相關(guān)并發(fā)癥，可減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性。根據(jù)切口數(shù)量，可分為單孔法、雙孔法及三孔法[8-9]。本研究采用三孔法操作，更容易形成操作三角，避免了“筷子效應(yīng)”，降低了操作難度，可有效縮短手術(shù)時(shí)間。與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，最大的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)切口轉(zhuǎn)移至腋窩，更加隱蔽，美容效果更好[10]。與經(jīng)胸前入路相比，此術(shù)式不僅適合女性患者，也適于有美容需求的男性患者；本研究中腋窩組納入了14%的男性患者，手術(shù)均順利完成，美容效果較好。以往的研究表明，腋窩入路的美容滿意率可高達(dá)100%[11-12]。

對(duì)于甲狀腺惡性腫瘤患者，腫瘤的完整切除及相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)的徹底清掃應(yīng)優(yōu)先于美容需求，因此我們更加關(guān)注腫瘤根治的徹底性。本研究結(jié)果顯示，腋窩組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量與開(kāi)放組相近，與其他研究的清掃數(shù)量相當(dāng)[13]。兩組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量、清掃的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。值得注意的是，本研究主要納入甲狀腺微小乳頭狀癌。隨著腫瘤直徑的增加，會(huì)增加頸部中央?yún)^(qū)、側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，雖然以往有研究評(píng)價(jià)腋窩入路在側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃的效果，但其根治效果需進(jìn)一步研究[14]。此外，有研究表明，局限于單側(cè)的甲狀腺乳頭狀癌有發(fā)生對(duì)側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，尤其靠近峽部的腫瘤[15]；而清掃對(duì)側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的難點(diǎn)，因此對(duì)于有發(fā)生對(duì)側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇此術(shù)式。本研究中兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且兩組術(shù)后均未出現(xiàn)永久性喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷。

本研究也存在一定的不足，第一，本研究基于單中心的數(shù)據(jù)，納入的樣本量較少，需在更多中心進(jìn)行推廣并評(píng)價(jià)療效。第二，本研究隨訪時(shí)間相對(duì)較短，雖然腋窩入路免充氣腔鏡甲狀腺手術(shù)治療單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌的根治效果與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)，但對(duì)于遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)及生存情況尚需更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪。第三，本研究為回顧性研究，雖然已通過(guò)傾向性評(píng)分匹配的方式校正兩組患者的基線，前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究是評(píng)價(jià)不同干預(yù)措施療效的金標(biāo)準(zhǔn)，建議后續(xù)研究進(jìn)一步開(kāi)展隨機(jī)對(duì)照研究。

綜上所述，腋窩入路免充氣腔鏡甲狀腺手術(shù)治療單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌是安全、有效的。