完全腔鏡甲狀腺癌根治術對患者創傷應激與免疫的影響

費 陽，李 陽，陳 峰，車金澤，姚 勝，田 文

(解放軍總醫院第四醫學中心普通外科醫學部，北京，100853)

自1997年Hüscher首次報道腔鏡甲狀腺切除術(endoscopic thyroidectomy，ET)后，ET因良好的美容效果被歸于腫瘤整形手術的范疇，被稱為無疤痕腔鏡手術，其中以全乳暈路徑的全腔鏡甲狀腺手術為代表[1-2]。該術式是在雙側乳暈做小切口，通過皮下隧道進入頸前區，借助腔鏡的放大作用完成精細的甲狀腺切除。經過二十余年的發展，憑借其精細、美容的優勢已廣泛應用于甲狀腺良惡性腫瘤的治療，尤其被年輕女性所接受，但其對患者創傷應激、免疫狀態的影響一直存在爭議，被排除在“微創手術”的范圍外，甚至有學者詬病其為“巨創”手術，會影響惡性腫瘤患者的術后免疫狀態。我中心將ET應用于分化型甲狀腺癌的治療已有十余年，在臨床實踐中體會，此手術不僅具有美容、精細的優點，而且患者術后康復快、疼痛輕，具有微創手術的特點，并未發現分化型甲狀腺癌患者因行ET而出現術后短期復發、轉移的結果。我們設計了該前瞻性的臨床試驗以進行驗證。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日至2021年1月1日于我中心就診的20～40歲年輕女性患者，術前均行超聲及穿刺活檢，明確診斷為分化型甲狀腺癌。納入標準：(1)因對側結節或腫瘤侵犯背膜、或可疑中央區淋巴結轉移等因素需行雙側甲狀腺全切除及單側中央區淋巴結清掃；(2)腫瘤結節<4 cm；(3)腫瘤未侵犯相鄰組織；(4)中央區淋巴結無明顯腫大或融合成團。排除標準：(1)頸部放療或手術史；(2)伴有影響患者免疫狀態的疾病，如糖尿病、肝硬化、免疫風濕病等；(3)3個月內有激素類藥物服用史。術前均告知患者及家屬手術方式、相關風險，由其自由選擇ET或開放甲狀腺切除術(open thyroidectomy，OT)，并簽署知情同意書。ET組納入62例，OT組51例，兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 手術方法 采用全麻，患者取仰臥位，頸部過伸，使用神經監測專用氣管插管。

1.2.1 ET組 患者雙腿分開，術者立于雙腿之間，扶鏡助手立于患者右側，顯示器立于患者頭部左側。取右乳暈4點方向做1 cm弧形切口，以鈍頭分離棒向雙側胸鎖關節方向剝離2次，剝離層次位于皮下深淺筋膜之間，切口內置入加長一次性Trocar，建立CO2氣腔，壓力維持在6～8 mmHg，置入30°腔鏡。雙側乳暈11點方向做0.5 cm切口，置入加長一次性0.5 cm Trocar，分別置入電鉤、吸引器。見圖1。進一步分離皮下間隙，上至環狀軟骨，下至胸骨上窩下方2 cm處，外至胸鎖乳突肌。見圖2。具體手術操作步驟按參考文獻[3]進行，同法切除對側腺葉，注意保護喉返神經及甲狀旁腺。術后創面見圖3。沖洗創面，可吸收線縫合切口，引流管自左側乳暈切口引出。

圖1 Trocar布局 圖2 皮下操作腔隙的建立 圖3 術后創面

1.2.2 OT組 胸骨上窩上方做6 cm頸橫紋切口，游離皮瓣，切開頸白線，顯露甲狀腺腺葉，按常規行患側腺葉切除及中央組淋巴結清掃，保護喉返神經及甲狀旁腺，同法切除對側腺葉。術后于胸骨上窩放置引流管。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術指標 手術時間：切開皮膚至皮膚縫合完畢；術中失血量：吸引器血量+紗布、紗條血量，由麻醉醫師及臺下護士共同估算。

1.3.2 疼痛評分 患者術后均不予以鎮痛藥物，術后24 h采用視覺模擬評分法進行疼痛評分，評分標準為0～10分(共11級)：0代表沒有疼痛，10代表最大的疼痛。患者根據自身的感覺，從0～10中選擇1個級別代表自己的疼痛。1～3分，代表疼痛比較輕微，可忍受；4～6分，疼痛會影響睡眠，但也可忍受；7～10分，有逐漸強烈的疼痛，不能忍受。

1.3.3 創傷應激指標 分別于術前及術后6 h、24 h、48 h進行C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)的檢測。采用酶聯免疫吸附法，在患者安靜狀態下經肘靜脈采血，離心后-80℃保存，集中測定。CRP正常參考值0～10 mg/L，IL-6正常參考值0～7 pg/mL。

1.3.4 免疫指標 分別于術前及術后6 h、24 h、48 h進行淋巴細胞亞群的測定。采用免疫橋聯法，在患者安靜狀態下經肘靜脈采血，離心后-80℃保存，集中測定。正常參考值：T輔助/誘導細胞百分比(CD4+/CD45+)27%～51%；T抑制/細胞毒細胞百分比(CD8+/CD45+)15%～44%；CD4+與CD8+比值(CD4+/CD8+)0.71～2.78。

2 結 果

患者均順利完成手術及相關檢測。ET組手術時間長于OT組，但術中失血量及術后24 h疼痛評分低于OT組。炎癥指標方面，ET組術后CRP水平逐漸升高，24 h達峰值，48 h已回落；OT組術后CRP水平逐漸升高，48 h達峰值；ET組術后6 h、48 h的CRP水平低于OT組(P<0.05)。兩組IL-6水平均于術后逐漸升高，24 h達峰值，48 h回落；ET組在術后24 h、48 h的IL-6水平均低于OT組(P<0.05)。免疫指標方面，兩組術后均出現不同程度的免疫抑制，但ET組CD4+淋巴細胞百分比在術后6 h高于OT組(P<0.05)；兩組CD8+淋巴細胞百分比于術后各時點相比差異無統計學意義(P>0.05)；ET組術后24 h、48 h的CD4+與CD8+比值均高于OT組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術相關指標及應激指標的比較

續表2

續表2

3 討 論

在生物-心理-社會醫學模式下誕生的ET是腫瘤整形外科的完美詮釋，它不僅精細徹底地切除了甲狀腺腫瘤，而且很好地維持了頸前區的功能及頸部美觀，保護了患者的心理健康、社會適應力。但由于ET的遠處入路問題，很多學者認為創傷較大，可能影響患者的免疫狀態，從而造成腫瘤細胞的擴散轉移。誠然，較大的手術創傷必然破壞機體的細胞免疫，導致更加嚴重的免疫抑制，從而影響腫瘤患者的預后，這也是微創手術蓬勃發展的意義所在。

CRP、IL-6均是敏感的創傷炎性因子指標，創傷后即明顯升高，其幅度與手術創傷程度呈正相關[4]。機體嚴重創傷后必然繼發免疫抑制，從而對腫瘤的發展與轉歸產生影響。T淋巴細胞在腫瘤免疫中起著重要作用，其中CD8+淋巴細胞包括抑制性T細胞與殺傷性T細胞，通過主要組織相容性復合體Ⅰ直接與抗原結合，起到調節或殺傷的作用；CD4+淋巴細胞即輔助T細胞，通過抗原呈遞細胞表達的組織相容性復合體Ⅱ進行激活，分泌相關的細胞因子協調整個免疫過程[5-6]。CD4+、CD8+淋巴細胞亞群之間必須保持動態平衡，即CD4+與CD8+的比值保持在一定的范圍內，是保證腫瘤細胞免疫的重要條件，比值下降則提示免疫功能低下，從而促進腫瘤的增殖與轉移。

本研究中，術后24 h時，ET組疼痛評分、創傷因子、免疫指標等方面均優于OT組，差異有統計學意義，這與其他疾病微創手術的優勢相符合，因此認為，ET具有微創手術的特點[7]。究其原因在于以下幾點：(1)切口選擇：全乳暈入路的切口位于乳暈的11點(5 mm)、4點(10 mm)方向，而乳頭乳暈的神經支配為第4肋間神經的外側皮支，自乳暈外下方進入乳暈區，因此切口的選擇不會影響乳頭乳暈區的感覺。乳暈區由于具有較厚的皮脂腺層，對痛覺不甚敏感，且雙側乳暈區的切口總長度僅2 cm，而傳統OT需切開頸部皮膚與頸闊肌5～6 cm，因此ET術后的疼痛感覺明顯輕于OT。(2)隧道建立：ET手術入路的隧道位于皮下深淺筋膜之間的潛在間隙內，該間隙由疏松結締組織構成，極少有血管、神經走行，經驗豐富的術者不注射膨脹液即可輕松進入此無血間隙，因此隧道的建立并不增加手術創傷[8]。(3)頸前區神經與頸闊肌的功能保護：頸前區感覺神經為頸橫神經，走行于頸闊肌與頸淺筋膜之間，ET手術操作均在頸闊肌深面進行，保護了頸橫神經功能的完整性，也避免了頸闊肌切斷造成的局部瘢痕增生[9]。(4)術中精細操作：ET是在高清腔鏡的放大作用下完成的，血管用超聲刀凝閉，避免了高頻電刀造成的側向熱損傷[10]，以及結扎造成的組織壞死，而且ET的術中失血量也少于OT[11]。(5)由于分化型甲狀腺癌預后良好，且ET給患者帶來了滿意的美容效果[2]，從而減輕了患者的術后心理負擔與焦慮狀態，這可能也是ET組炎癥因子水平低于OT組的原因之一。國內有研究顯示，術后患者的IL-6等炎性因子的水平、免疫狀態與焦慮狀態的嚴重程度呈正相關[12]；而對同一創傷事件的焦慮程度又與受試者的成長經歷、教育背景有關[13]。

由上述可見，全乳暈路徑的ET并非“巨創”手術，具有微創手術的特點，患者的創傷應激、免疫抑制水平均低于傳統OT，并且可為患者帶來良好的美容效果，保護了患者的隱私與社會適應力，值得進一步推廣應用。