氣道管理小組在重度獲得性腦損傷患者拔除氣切套管中的作用

劉月偉，王 遠，張繼敏，宋 璐

（1.首都醫科大學附屬復興醫院康復中心，北京，100038；2.首都醫科大學附屬復興醫院宮腔鏡中心，北京，100038）

重度獲得性腦損傷（sABI）包括缺血或出血性卒中、腦外傷和缺血缺氧性腦病［1］。而長期留置氣切套管不但會導致分泌物增多、局部炎癥等并發癥，還使得氣道狹窄、氣道食管瘺的發生，并有報道稱67%的氣道解剖結構異常是由長期留置氣切套管造成的［2］。因患者帶有氣切套管，不僅增加了住院時間，更易使患者因外形外貌焦慮而加重心理壓力，不能進入二級醫院進一步康復治療，從而加重了患者的醫療負擔［3］。因此，盡早拔除氣切套管已成為神經重癥康復的重要環節。而拔管后24 h內患者不再進行氣管插管或氣管切開術是拔管成功標準［4］。其間，患者極易出現誤吸、呼吸困難、通氣量不足、呼吸道清理不暢、痰液黏稠、痰堵等現象，進而引起氣道梗阻，甚至合并肺部感染，這也是增加患者復插率的主要原因［5］。

文獻［6-7］報道，多學科的康復治療可以有效改善患者呼吸和吞咽困難情況，減少誤吸。對于氣管切開的患者應該重視合并肺部感染風險，采用針對性的護理措施，遵循無菌操作原則，加強呼吸道護理，減少肺部感染發生率，提高患者的治愈率。醫院科室在氣道管理的臨床經驗中成立了多學科結合的氣道管理小組，通過氣道護理小組可減少患者氣切套管置管時間、肺炎發生率、降低抗生素使用率、促進患者吞咽功能恢復。氣道管理小組由護理為主，負責整體的護理實施，吞咽言語治療師及呼吸治療師負責相關的呼吸及吞咽功能的評估和康復訓練，醫生負責整體評估、確定治療方案及拔除氣切套管。本研究以首都醫科大學附屬復興醫院康復中心sABI患者氣道護理管理小組在其作用進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究以回顧性研究為基礎，回顧性將2017年10月—2020年12月首都醫科大學附屬復興醫院康復中心連續住院的sABI患者38例編入對照組，將2021年1月—12月患者41例編入研究組。納入標準為：①年齡≥18歲；②已明確診斷為sA?BI：在非鎮靜狀態下，因嚴重神經系統疾病導致發病后24 h內拉斯哥昏迷評分法（GCS）［8］評分＜9分；④入科時留置氣切套管或住院期間進行氣管切開的sABI患者。排除標準：①拔除氣切套管計劃未獲得家屬知情同意；入院后原發病進展；等待手術治療；②有嚴重肺部感染或心腎功能不全，有進行機械通氣風險；③既往合并精神類疾病及神經退行性疾病；④研究數據不全。

收集兩組患者基線資料，包括患者性別、年齡、疾病類型、病灶部位，是否合并其他疾病（糖尿病、心腦血管疾病、高血壓、慢性腎臟病、慢性呼吸系統疾病）。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較［n（%）］

1.2 方法

1.2.1 常規氣道管理

對照組實施常規護理和氣道管理，包括：①氣管拔管前護理：入院及拔管前24 h給予患者進行評估，包括：生命體征、營養狀況、痰液性狀、咳嗽能力、吞咽功能、口腔清潔度及傷口情況。②氣管拔管時護理：床旁準備好新的氣管套管、吸痰用物、無菌手套、簡易呼吸器，給予患者心電監護密切觀察患者拔管后病情變化，配合醫生搶救。若出現呼吸困難，血氧飽和度降低并持續低于90%，并伴有咳痰無力，立即配合醫生重新置入新的氣切套管并吸痰。③氣管拔管后護理：拔管后24 h評估患者生命體征情況。保持患者呼吸道通暢，密切觀察患者呼吸、咳痰能力、痰液性狀及量。吸痰前后均給予純氧吸入3 min，氣道濕化后立即拍背排痰，吸痰時動作輕柔，每次吸痰時間＜15 s，防止損傷氣管黏膜和誘發喉頭水腫。密切觀察氣切傷口有無滲出，及周圍皮膚有無紅腫，傷口愈合程度。常規口腔護理，2次/d。及時詢問患者感受，有無喘憋，胸悶等不適情況，并及時報告醫生。

1.2.2 氣道管理小組

研究組實施氣道管理小組模式，成立氣道管理小組，在對照組常規氣道管理的基礎實施針對性干預。

1.2.2.1 氣道管理小組：氣道管理小組由康復中心病房護士長為組長、氣道護理專職護士2人、每日當班責任護士3人、主治醫師、呼吸治療師及吞咽言語治療師共同組成。組長負責制定護理方案，督導及排查護理疏漏，召集討論護理及相關問題。主治醫師負責評估患者病情，合理使用藥物；呼吸治療師及吞咽言語治療師根據每位患者進行相關整體評估及康復訓練。

1.2.2.2 針對性干預：①降低誤吸風險：監測胃液，單次管飼量＜400 mL，鼻飼后保持床頭抬高30°～45°，半臥位30～60 min。加強口腔護理，應用負壓可沖洗式吸痰牙刷在吞咽治療、進食前后給予口腔清潔。氣切套管帶套囊的加強套囊管理，定時使用聲門下吸引技術清除囊上積液。評估患者吞咽功能，拔管前后均給予患者吞咽篩查（癥狀篩查、反復唾液實驗及飲水試驗），根據患者吞咽障礙分期選擇進食方式及食物性狀。②有效排痰：評估患者拔管前后痰液性狀，通過肺部聽診確定痰液位置，給予患者實施體位引流。評估患者咳嗽反射，拔管后患者必要時給予盲插聲門下吸引。③有效咳嗽：每日離床時間不少于2 h，改善心肺功能，增強核心肌力。給予患者氣道廓清技術。可配合患者進行堵管試驗的間期，給予患者呼吸肌訓練（縮唇呼吸、呼吸訓練器的使用等）。舌后墜嚴重的患者利用吸舌器進行舌后縮抗阻訓練。④其他：患者在入院后評估營養方式制定營養計劃，保證足夠的營養攝入，蛋白質攝入量＞1.2～2 g/（kg·d）。熱量20～30 Kcal/d。

1.2.3 拔管指征

拔管指征包括：①患者意識水平：GCS評分≥9分，非昏迷狀態；②咳嗽能力：未拔除氣管套管時可將痰咳出氣管套管，或經堵管實驗時可將痰咳至咽部；③吞咽功能：伊文思藍染色試驗陰性；④血氧飽和度：在鼻導管吸氧2L/min的情況下，患者血氧飽和度＞95%；⑤堵管實驗可連續堵管≥48 h，堵管過程無需打開氣切套管且無血氧下降；⑥未合并肺部感染。

1.3 觀察指標

觀察指標包括：①兩組患者住院時間、人工氣道留置時間及患者住院費用。②誤吸發生率：伊文思藍染色試驗，陽性者即為合并誤吸；③有效咳嗽：拔管后可將痰液咳至咽部；④吞咽功能障礙：反復唾液試驗，患者30 s內吞咽動作＜3次即為吞咽障礙；或飲水試驗，大于3級即為吞咽困難；⑤吸入性肺炎發生率：診斷主要依據為臨床表現結合影像學改變和病原學檢查；⑥抗生素使用率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組住院時間、置管時間及住院費用比較

研究組患者住院時間和人工氣道留置時間短于對照組，住院費用均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組住院時間、人工氣道留置時間及住院費用比較（±s）

表2 兩組住院時間、人工氣道留置時間及住院費用比較（±s）

組別對照組研究組tP n 38 41住院時間/d 76.42±45.38 30.49±20.44 5.872<0.001人工氣道留置時間/d 47.55±65.49 20.42±17.34 2.560 0.012住院費用/元人民幣148779.52±95688.53 88692.94±63950.94 3.304 0.011

2.2 兩組拔管后誤吸、有效咳嗽、吞咽功能、肺炎發生率及抗生素使用率比較

研究組拔管后誤吸發生率、吞咽功能障礙發生率、肺炎發生率和抗生素使用率低于對照組，其中誤吸發生率、肺炎發生率和抗生素使用率兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。研究組有效咳嗽率高于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組拔管后誤吸、有效咳嗽、吞咽功能障礙、肺炎發生率及抗生素使用率比較［n（%）］

3 討論

約30%～40%的神經損傷患者需要機械通氣，但機械通氣會引發各種嚴重并發癥，其中包括呼吸機相關肺炎（VAP）、氣壓性損傷、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等［9］。所以，盡快拔除氣管套管可以有效改善上述并發癥，并加快患者康復速度，更好適應周圍環境［10］。由于顱腦損傷病因特殊性，患者存在意識障礙、嚴重神經功能不全，主動咳痰能力差、吞咽反射弱，不能擺脫食管，易發生肺部感染［11］。留置氣切套管不能有效配合康復，增加患者康復的難度。氣道管理小組可以在患者拔管前后給予更好的支持，尤其以患者拔管后到出院康復的時間里，氣道管理小組可以給予患者整體全面的管理、協調及護理［12］。科室以患者康復為中心結合臨床護理經驗成立氣道管理小組，以科學方法管理并落實相關護理措施。

本研究結果顯示，氣道管理小組可以有效降低患者誤吸發生率（P<0.05）。腦卒中患者因意識障礙導致口咽部及舌頭痙攣極度影響患者吞咽功能，從而導致誤吸，甚至有吸入性肺炎的危險［13］。而氣道管理小組通過以下途徑優化管理方式，達到有效降低誤吸率的目的：①專業的個性評估：患者入院后立即對患者其進行伊文思藍染色，評估患者吞咽功能，并嚴格判斷患者是否存在誤吸的可能性，從而制定個性化護理措施，達到專人專管、個性化實施的目的。此外，拔管前24 h及拔管后24 h的定時監測也能夠降低患者誤吸的風險。②多學科共同配：以護理為主，結合康復中的各項治療經驗制定有效的護理細節。醫護康復整體團隊定期為患者呼吸訓練及健康指導如：呼吸訓練儀的使用、縮唇呼吸及吹氣球訓練等，以達到訓練呼吸肌的作用。每日進行離床活動或站立，從而鍛煉心肺功能、改善患者氣道通暢度、有效排除痰液、預防長期臥床引起的肺炎。③提升護理的專業性：開展專業技術學習，交流護理經驗，學習氣道廓清技術及聲門下吸痰［14］。如：對于痰液較深不能很好排出痰液的患者，由醫生給予肺部聽診，明確痰液潴留位置，正確體位引流；囊上積液主要來源于口咽分泌物反流，可引起呼吸機相關肺炎［15-16］，對于還未拔除氣管套管并有氣囊的患者，首先給予囊上積液吸引，實施聲門下吸痰，從而減少聲門下分泌物的聚集，阻擋分泌物落入氣道。

此外，患者管飼期間給予患者飲水試驗，評估患者吞咽功能，根據患者吞咽能力制定患者飲食計劃其中包括：食物形狀、蛋白含量及能量攝入，既要滿足患者營養需要，又要考慮鍛煉患者吞咽能力［17］。2019年中國卒中相關性肺炎專家共識中提到［18-19］：有效的口腔管理可以防止口咽部的致病菌進一步下行，預防并減少肺炎的發生。而氣道管理小組成員按照患者制定個性化護理措施，吞咽治療前后評估患者痰液，按需吸痰；每日2次常規口腔護理外，吞咽治療前后均給予患者可沖洗負壓吸痰牙刷加強口腔護理，其中包括正規口腔護理，對患者口唇、舌頭、口腔黏膜、牙齒及唾液進行有效清潔，進而控制口腔分泌物中的有害細菌滋生。

本研究中，研究組拔管后肺炎發生率和抗生素使用率低于對照組（P＜0.01），但考慮到肺炎的發生與眾多因素有關，其中患者年齡是肺炎發生的重要因素，此外多次進行有創操作包括氣管插管、留置胃管、留置尿管和深靜脈置管密切關系［20］。因此，導致肺炎發生是多因素綜合所致，氣道管理小組可能有一定優勢但不排除其他因素。

自科室氣道管理小組成立以來，各方面效果顯著，不僅縮短了患者住院時間，降低了住院費用，還提高了患者舒適度。氣道管理小組的成立，確保了患者康復治療的銜接，提高小組成員工作的積極性，從而使患者更早拔除氣切套管，為順利轉入二級醫院治療和康復提供了保證。本研究存在以下不足，首先，該研究是一項回顧性橫斷面研究，在研究對象選擇和相關臨床資料獲取上存在偏倚；其次，患者發病時疾病嚴重程度，深靜脈留置時間及胃管、尿管留置時間等未納入，可以進一步深入開展的研究

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。