鹽酸納布啡在男性膀胱鏡檢查中的鎮痛效果觀察

桂敏，楊波濤，李奕冉，王婷婷，徐妍，陸智杰

膀胱鏡檢查是臨床泌尿外科疾病診療中常用的方法之一，具有用時短、創傷小等優勢。對于男性患者來說，由于其尿道解剖的特殊性，檢查過程中常引起尿道括約肌痙攣和膀胱頸部收縮，脹痛不適感明顯，使患者難以配合，導致檢查不能進行，從而影響疾病的診斷和治療［1］。

納布啡是近年來常用的一種新型鎮痛藥，與嗎啡相比，納布啡鎮痛效應強，不良反應少，且成癮性低［2］。目前納布啡用于男性無痛膀胱鏡檢查的臨床研究較少。因此，本研究針對不同劑量納布啡聯合表面局部麻醉對膀胱鏡檢鎮痛效果和鎮痛不良反應的影響進行分析，為優化此類手術的麻醉鎮痛方案提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020 年6 月-2021 年4 月在海軍軍醫大學第三附屬醫院接受膀胱鏡檢查的男性患者90 例，年齡18～65 歲。納入標準：經臨床初步診斷符合膀胱鏡檢查或治療適應證的男性就診者；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiol?ogy，ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：存在嚴重的系統性疾病、對本研究所用藥物過敏、有酒精或鎮靜鎮痛藥物濫用史、由于智力或行為障礙不能給予充分知情同意者。采用隨機數字表法將患者分為：N1（靜脈注射0.15 mg/kg 鹽酸納布啡）組、N2（靜脈注射0.1 mg/kg 鹽酸納布啡）組和C（對照）組3 組，每組30 人。3 組患者的年齡、體重等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。本研究經海軍軍醫大學第三附屬醫院醫學倫理委員會審議批準通過，所有患者自愿參加并簽署知情同意書。

表1 3 組行男性膀胱鏡檢查的患者年齡、體重、ASA 分級比較

1.2 方法 患者術前禁食6～8 h，禁飲4 h。患者入室后建立左上肢靜脈通路，給予面罩吸氧（氧流量3 L/min），采用PHILIPS 監護儀（型號：MX800）常規監測心率、收縮壓、舒張壓、呼吸頻率及脈搏血氧飽和度。N1組患者靜脈推注鹽酸納布啡（生產批號：01J06041，宜昌人福藥業有限責任公司）0.15 mg/kg（0.9%生理鹽水稀釋至5 ml），推注時間1 min；N2組患者靜脈推注鹽酸納布啡（生產批號：01J06041，宜昌人福藥業有限責任公司）0.1 mg/kg（0.9%生理鹽水稀釋至5 ml），推注時間1 min；C 組患者作為對照組靜脈推注0.9%生理鹽水5 ml。3 組患者給藥3 min 后局部使用利多卡因乳膏行膀胱鏡檢查。所有患者均由同一醫師使用同一套膀胱鏡設備進行檢查。

1.3 指標檢測 一般資料：記錄患者年齡、體重、ASA 分級。手術相關指標：插鏡成功率（定義為5 min 內膀胱鏡順利進入膀胱［3］）、檢查操作時間（定義為麻醉起效插入膀胱鏡到檢查完成）、患者術中鎮靜評分標準（Ramsay 評分）、患者術中及術后1 h視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）疼痛評分、術中體動反應及不良反應、術后并發癥及患者滿意度。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析。對計量資料行Kolmogorov?Smirnov 正態分布檢驗。符合正態分布資料以±s表示，3 組獨立樣本的組間比較采用單因素方差分析；偏態分布資料以中位數［M（Q）］表示，組間比較用Kruskal?Wallis 秩和檢驗；計數資料用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組患者麻醉效果比較 與C 組相比，N1組和N2組患者VAS 評分均顯著降低（P<0.05）；3 組患者術中Ramsay 評分比較差異未見統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 3 組行男性膀胱鏡檢查的患者麻醉效果比較（分，± s）

表2 3 組行男性膀胱鏡檢查的患者麻醉效果比較（分，± s）

注：與C 組比較aP<0.05；N1 組為靜脈注射0.15 mg/kg 鹽酸納布組，N2 組為靜脈注射0.1 mg/kg 鹽酸納布啡組，C 組為對照組；VAS 評分為視覺模擬評分法，Ramsay 評分為鎮靜評分

Ramsay 評分1.8±0.3 1.8±0.3 1.8±0.4組別N1 組N2 組C 組例數30 30 30 VAS 評分2.1±1.2a 2.5±1.5a 4.1±1.6

2.2 3 組患者術中體動及不良反應比較 與C 組相比較，N1和N2組惡心、嘔吐、頭暈等不良反應發生率差異有統計學意義（P<0.05）。與N1組相比，N2組不良反應率顯著降低（P<0.05）。所有患者無一例出現呼吸抑制。見表3。

表3 3 組行男性膀胱鏡檢查的患者不良反應發生率比較［例（%）］

2.3 3 組患者手術相關指標比較 C 組患者插鏡成功25 例，成功率為83.3%，N1組患者插鏡成功29 例，成功率為96.7%，N2組患者插鏡成功28 例，成功率為93.3%。N1及N2組插鏡成功率顯著高于C 組，差異具有統計學意義（P<0.05）。C 組患者術后出現血尿6 例，其中4 例術中發生明顯肢體扭動；感染發熱1 例，并發癥發生率為23.3%。N1組患者術后出現肉眼血尿2 例，無1 人發生肢體扭動，并發癥發生率為6.7%；N2組患者術后出現肉眼血尿3 例，其中1 例術中發生肢體扭動，并發癥發生率為10.0%。N1和N2組并發癥發生率顯著低于C 組，差異具有統計學意義（P<0.05）。C 組患者非常滿意者17 例，滿意5 例，一般5 例，不滿意3 例；N1組患者非常滿意者20 例，滿意3 例，一般5 例，不滿意2 例；N2組患者非常滿意者22 例，滿意5 例，一般1 例，不滿意2 例。組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 3 組行男性膀胱鏡檢查患者手術相關指標比較

3 討論

經尿道膀胱鏡檢查是泌尿外科應用廣泛的診療手段，其操作簡單易行，門診即可完成。2%利多卡因乳膏表面麻醉配合石蠟油潤滑鏡鞘是目前門診膀胱鏡檢查常用的麻醉方案，鹽酸利多卡因乳膏為含鹽酸利多卡因的滅菌膠漿，穿透能力強，可降低尿道不適感，減少黏膜損傷，但是單純表面麻醉鎮痛效果有限，尤其難以作用到后尿道［4-5］。合并有前列腺肥大及增生的男性受檢者在鏡檢過程中痛感則更為明顯，患者表現為緊張、焦慮甚至抵觸檢查，導致膀胱鏡檢無法順利完成，且可能引起血尿、尿道損傷等并發癥。如何減少膀胱鏡操作時患者的痛苦，減少術后并發癥成為泌尿外科醫生及麻醉科醫生共同關注的問題［6］。眾多研究表明，靜脈全身麻醉可以實現“無痛膀胱鏡檢”的效果［7-8］，但醫療費用和麻醉風險顯著增加，惡心、嘔吐、頭暈和尿潴留等麻醉不良反應發生率增加；另一方面，很多醫療機構的門診手術中尚不具備提供全身麻醉的條件。

納布啡作為具有激動-拮抗阿片受體的雙效鎮痛藥，既可以發揮中樞鎮痛鎮靜作用，還可以拮抗阿片受體激活后引起的呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留等不良反應，其鎮痛作用具有封頂效應，幾乎無心血管不良反應。靜脈單次用藥劑量約0.15 mg/kg靜脈注射［9-10］，起效時間為2～3 min，達到最大鎮痛效應時間約10 min，維持時間為120～300 min［11］。臨床上主要用于各種中重度疼痛的治療，尤其是內臟痛的治療［12］。近期國內已有部分臨床研究表明鹽酸納布啡可安全用于無痛胃腸鏡檢查及內鏡逆行胰膽管造影術［13-15］，但目前尚無鹽酸納布啡用于膀胱鏡檢查鎮靜鎮痛的相關報道。本研究結果顯示，靜脈注射鹽酸納布啡復合尿道利多卡因表面麻醉用于成年男性膀胱鏡檢查鎮痛效果顯著，患者耐受性增加，插鏡成功率顯著高于對照組。與對照組相比，術中VAS 疼痛評分差異顯著，肢體扭動較少，術后并發癥發生率顯著降低。納布啡呼吸抑制具有封頂效應，血藥濃度到達峰值后增加藥物劑量不會增加不良反應的發生率［16］。楊飛飛［17］的研究表明與常規舒芬太尼相比，鹽酸納布啡用于剖宮產術后鎮痛效果明顯，且頭暈、惡心嘔吐等不良反應發生率顯著降低。徐敏等［18］發現鹽酸納布啡用于宮腔鏡檢查蘇醒時間短，不良反應少，具有較高的安全性。

本研究為尋找出止痛效果最佳且不良反應最小的納布啡靜脈注射劑量，分別選擇0.15 mg/kg 與0.1 mg/kg 納布啡靜脈注射，通過觀察插鏡成功率、檢查操作時間、患者術中Ramsay 鎮靜評分、患者術中及術后1 h VAS 疼痛評分、術中體動反應及不良反應、術后并發癥及患者滿意度選擇出最佳劑量。結果顯示，2 組使用不同劑量納布啡的患者均未出現呼吸抑制，且惡心嘔吐等不良反應發生率較低。與N1組相比，N2組患者頭暈發生率顯著降低，由此表明0.1 mg/kg 鹽酸納布啡復合利多卡因表面麻醉的麻醉方案用于臨床是安全有效的。