手術時機的選擇對髖骨骨折伴糖尿病患者近遠期預后的影響

劉威 張杰 陳立軍

（河南省虞城縣人民醫(yī)院骨科，河南 商丘 476300）

髖骨骨折在臨床上比較常見，多是由于意外傷害造成。比如車禍傷，墜落傷。臨床上主要是以疼痛和活動受限為主要表現(xiàn)，并且部分患者會有神經的損傷，以及下肢的放射性疼痛，嚴重影響患者的生活質量和健康狀態(tài)[1]。近年來我國范圍內老年髖骨骨折患者數(shù)量不斷增加，基于老年患者多合并有高血壓、糖尿病等基礎性慢性疾病的原因，髖骨骨折伴糖尿病、高血壓患者的數(shù)量亦不斷增加。研究結果證實高血壓、糖尿病均是導致髖骨骨折患者術后病發(fā)下肢深靜脈血栓的危險因素，對患者預后效果有重要影響[1]。

髖骨骨折的治療主要是以手術治療為主，需要在確診后選擇合適的手術方法和手術時機，從而達到最好的治療效果。因此，如何在髖骨骨折患者伴有糖尿病等基礎疾病的治療過程中，選擇合適的治療時機以降低基礎疾病對髖骨骨折患者治療效果的不利影響，保障治療和預后效果，成為當前臨研究的重點內容。

本研究以髖骨骨折伴糖尿病患者為對象，探討手術時機的選擇對髖骨骨折伴糖尿病患者近遠期預后的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

篩選我院2019 年4 月-2021 年12 月河南省虞城縣人民醫(yī)院擇期手術治療的髖部骨折伴糖尿病患者92 例作為研究對象。納入標準：（1）符合《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》中診斷標準[2]；（2）符合《原發(fā)性骨質疏松癥診治指南（2017）》中髖骨骨折診斷標準[3]；（3）均行手術治療，且患者均可耐受；（3）知曉本次研究并簽訂同意證明。排除標準：（1）伴有甲狀腺功能亢進、風濕性關節(jié)炎、骨性關節(jié)炎等疾病；（2）陳舊性髖部骨折；（3）凝血功能異常、器質性疾病或伴有自身免疫系統(tǒng)疾??；（4）隨訪失效。本研究獲得倫理委員會批準，患者及家屬簽署同意書。

根據(jù)血糖水平分為甲組（n=46 例，術前空腹血糖水平7.8~18.6（9.72±0.15）mmoL·L-1）和乙組（n=46 例，術前空腹血糖水平6.2~7.7（7.11±0.12）mmoL·L-1）。甲組中男21 例、女25 例，年齡50~84（66.72±5.61）歲，糖尿病病程1~12（3.11±0.25）年；骨折原因：摔傷27 例，低處墜落19 例；骨折類型：股骨頸骨折31 例，粗隆間骨折15 例；乙組中男20 例、女26 例，年齡50~85（65.96±5.57）歲，糖尿病病程1~12（3.24±0.21）年。骨折原因：摔傷26 例，低處墜落20 例；骨折類型：股骨頸骨折30 例，粗隆間骨折16 例；兩組患者臨床資料信息具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組均行手術治療，手術時機選擇在兩組血糖水平不同狀態(tài)下進行，采用血糖測定儀患者患者空腹血糖、餐后2h 血糖測定，采用全自動生化分析儀測定患者糖化血紅蛋白水平。

患者于全麻或持續(xù)硬膜外麻醉下接受手術治療，術前完善有關檢查，評估患者身體狀態(tài)，根據(jù)患者病情選擇切開復位內固定手術、關節(jié)置換術治療，所有操作嚴格遵循我院相關要求完成。圍術期均接受血糖控制治療，盡可能保證患者血糖控制在正常范圍內?；颊咝g后接受1y 隨訪（隨訪方式以門診隨訪為主）。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術相關指標

計兩組圍術期術前等待時間、手術時間、術中出血量、術后切口拆線時間及住院時間。

1.3.2 術后并發(fā)癥

記錄兩組術后泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、腸胃綜合征、下肢深靜脈血栓發(fā)生率。

1.3.3 預后情況

兩組手術完畢后均完成12m 門診隨訪，統(tǒng)計患者隨訪3m、6m 及12m 患者死亡率。

1.4 統(tǒng)計學方法

研究數(shù)據(jù)經Excel 表格整理與SPSS24.0 軟件分析，計量資料：骨折直至手術時間、手術時間、術中出血量、術后切口拆線時間、住院時間均使用（±SD）表示并接受t檢驗；計數(shù)資料：并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率均使用（%）表示并接受χ2檢驗。最終P＜0.05 表示數(shù)據(jù)結果存在顯著差異。

2 結果

2.1 手術相關指標

甲組術前等待時間、術中出血量均低于乙組（P＜0.05），手術時間、術后切口拆線時間、住院時間與乙組無顯著差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術相關指標對比（±SD，n=46）

表1 兩組手術相關指標對比（±SD，n=46）

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2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

甲組并發(fā)癥總發(fā)生率低于乙組（P＜0.05）。數(shù)據(jù)見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%），n=46]

2.3 預后情況

甲組術后3m 死亡率低于乙組（P＜0.05），甲組術后6m、12m 死亡率與乙組無顯著差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者遠期預后效果對比[n（%），n=46]

3 討論

髖骨骨折作為當前臨床常見于老年群體的一種骨折類型，基于老年骨折患者多合并基礎疾病的特性，近年來髖骨骨折伴糖尿病患者數(shù)量仍然不斷增加[4]。研究證實糖尿病對髖骨骨折患者的術后愈合效果、術后生活質量以及住院時間等均會造成不利影響[5]。同時研究結果提示：合并有各項基礎性疾病以及術后并發(fā)癥發(fā)生，已經成為導致老年髖骨骨折患者死亡的重要因素[6]。

因此，在髖骨骨折伴糖尿病患者的治療過程中采取何種措施，以改善患者治療效果和預后，是臨床醫(yī)生在治療過程中必須慎重思考的一項問題內容。臨床認為髖骨骨折患者術前等待時間越少越好，研究顯示髖骨骨折患者手術等待時間越久的情況下其術后恢復速度就越慢，越早手術患者術后肺部感染及下肢深靜脈血栓的發(fā)生率就越低[7]。但是，髖骨骨折患者等待手術過程中，應充分考慮患者血糖水平，避免血糖升高對手術效果產生影響。本次研究中甲組并發(fā)癥發(fā)生率低于乙組。分析其中一項重要原因就在于甲組術前等待時間短于乙組，本研究結果顯示，髖骨骨折伴有糖尿病患者，在患者血糖得到有效后，應盡早手術。《中國2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》認為糖尿病擇期手術患者應將術前空腹血糖＜7.8 mmoL·L-1[8-9]。本研究以此為據(jù)進行分組，最終結果顯示術前血糖控制效果較好的情況下，髖骨骨折伴糖尿病患者的術前等待時間、術中出血量、總并發(fā)癥發(fā)生率三項近期手術指標均優(yōu)于乙組。同時本次研究結果中甲組手術時間、術后切口拆線時間、住院時間與乙組無差異，從本研究結果看出，術前血糖控制對髖骨骨折伴糖尿病患者的手術時間、拆線時間、住院時間等并無較大影響[10]。此外，本次研究結果中甲組術后3m 死亡率低于乙組。從本研究結果看出，術前血糖控制是否良好對髖骨骨折伴糖尿病患者術后死亡率亦有影響。考慮原因可能在于患者術中出血量更低、術后并發(fā)癥發(fā)生率更低，因此術中術后的安全性大大提升，術后死亡率亦隨之下降。為了提高髖骨骨折伴糖尿病患者，由于髖部骨折手術創(chuàng)傷較大，術前評估要求更嚴格，尤其是對于血糖控制不良者，需要更長的施加調節(jié)血糖，并進行相關并發(fā)癥的評估、控制。對于血糖水平穩(wěn)定后，應盡早安排患者手術，提高患者治療效果，促進患者早期恢復。

綜上所述，髖骨骨折伴糖尿病患者的手術時機選擇極為重要，對患者近遠期預后效果均有直接影響。髖骨骨折伴糖尿病患者應當在血糖控制得當（空腹血糖＜7.8 mmoL·L-1）后盡早手術，縮短患者手術等待時間的情況下患者術中安全性提升、術后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均有效降低。

（收稿日期：2022-6-15）

Organizing Structural Principles of the Interleukin-17 Ligand-Receptor Axis

Steven C Wilson, et al.

The interleukin-17 (IL-17) family of cytokines and receptors play central roles in host defense against infection, and development of inflammatory diseases1. The compositions and structures of functional IL-17 family ligand-receptor signaling assemblies remain unclear. Interleukin-17E (IL-17E or IL-25) is a key regulator of Th2 immune responses and driver of inflammatory diseases such as allergic asthma and requires both IL-17 receptor A (IL-17RA) and IL-17RB to elicit functional responses2. Here, we studied IL-25-IL-17RB binary and IL-25-IL-17RB-IL-17RA ternary complexes using a combination of cryoelectron microscopy (cryo-EM), single-molecule imaging, and cell-based signaling approaches. The IL-25-IL-17RB-IL-17RA ternary signaling assembly is a c2-symmetric complex in which the IL-25-IL-17RB homodimer is flanked by two "wing-like" IL-17RA co-receptors through a "tip-to-tip" geometry that is the key receptor-receptor interaction required for initiation of signal transduction. IL-25 interacts solely with IL-17RB to allosterically promote the formation of the IL-17RB-IL-17RA tip-to-tip interface. The resulting large separation between the receptors at the membrane-proximal level may reflect proximity constraints by the intracellular domains for signaling. Cryo-EM structures of IL-17A-IL-17RA and IL-17A-IL-17RA-IL-17RC complexes reveal that this tip-to-tip architecture is a key organizing principle of the IL-17 receptor family, Furthermore, these studies reveal dual actions for IL-17RA sharing amongst IL-17 cytokine complexes, by either directly engaging IL-17 cytokines, or alternatively functioning as a co-receptor.