單純腸外營養和營養師參與TPN 支持在SAP 患者治療中的應用

楊春源 付騰 牛思

（1. 南陽市中心醫院臨床營養科，河南 南陽 473000；2. 南陽市中心醫院醫務科，河南 南陽 473000；3.南陽市中心醫院消化科，河南 南陽 473000）

急性胰腺炎（Acute pancreatitis，SAP）是較為常見和嚴重的內科疾病之一，其發生與患者飲食習慣密切相關，且呈現發病率逐年增高趨勢[1]。SAP 患者病程相對較長，且病情危重，除對胰腺造成損傷外還可能對體內其他臟器造成嚴重不良影響[1]。SAP 患者由于其病情發展常導致其代謝功能異常，降低患者機體免疫力，導致營養平衡狀態失衡[1-2]。因而，如何有效的實現科學對SAP患者進行營養支持有助于改善患者預后質量，具有十分重要的意義[2]。

目前對SAP患者進行營養支持多采用全胃腸外營養支持（Total parenteral nutrition support，TPN）、腸內營養支持等方法，但臨床療效存在一定差異[1-2]。現階段采用不同的營養支持方案干預SAP 可對患者病情恢復造成不同程度影響，由于采用腸外營養方案干預時使用藥品種類繁多，若藥物使用不當則可能造成諸多并發癥。

營養師參與TPN 支持干預時可有效保障患者用藥安全，具有較高的應用價值[2]。因而筆者對醫院收治的SAP 患者作為研究對象，分析單純腸外營養和營養師參與TPN 支持在SAP 患者治療中的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2019 年1 月至2021 年2 月間我院收治的100 例SAP 患者的臨床資料。依照患者干預方式不同分為觀察組及對照組，每組50 例。

觀察組中患者男29 例，女21 例，年齡32~65歲，平均年齡47.82±2.19 歲，平均體重61.82±9.89 kg，輕癥SAP 31 例、重癥SAP 19 例；對照組中患者男28 例，女22 例，年齡33~66 歲，平均年齡48.41±3.28 歲，平均體重62.64±10.17 kg，輕癥SAP 33 例、重癥SAP 17 例。

兩組臨床資料無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用單純TPN 方案進行干預。患者入院后置胃管，將番瀉葉、石蠟、生大黃藥劑推注患者胃內，加速胃腸液體及氣體排出。行頸外鎖骨下靜脈穿刺，建立靜脈通道，將高能營養液注入，其中營養液成分包括高滲葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸，包括氨基酸70 g、葡萄糖 200 g、脂肪20 g 及磷脂1.2 g，混勻后加入生理鹽水100 mL、氯化鉀50 mL（濃度：1.34 mol·L-1）及葡萄糖酸鈣10 mL（濃度：1.15 mol·L-1），并依照葡萄糖5 g/胰島素1 U 比例在營養液中加入胰島素，每日一次，持續性治療2 w。

觀察組采用TPN 方案治療并在此基礎上營養師全程參與指導，營養師對出現不合理TPN 處理及時干預，依照《中華醫學會腸外腸內營養學分冊：臨床診療指南》、《臨床營養學基礎》等[3-4]，通過直接與主管醫師討論溝通。

1.3 觀察指標

1.3.1 TPN 處方合格率

記錄對比兩組TPN 處方合格率。

1.3.2 血清相關指標

治療前后采集空腹肘靜脈血5 mL，離心收集患者血清（3000 rpm、15 min，離心半徑：10 cm），并使用全自動生化儀，采用免疫比濁法檢測患者中C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）水平，溴甲酚綠法檢測血中白蛋白（Albumin，ALB）水平及五分類法檢測白細胞計數（White blood cell count，WBC）水平。采用鱉試劑酶反應檢測患者血中內毒素水平。

1.3.3 CT 評分和APACHE Ⅱ評分

治療前及治療結束2 w 時對患者行CT 增強及平掃檢查并依照Balthazar 分級標準[10]對患者CT 檢查結果進行評分，其中胰腺正常判定為A 級（0 分），胰腺腫大判定為B 級（1 分），B 級+胰腺周圍炎癥判定為C 級（2 分），C 級+單區液體聚集判定為D 級（3 分），患者出現多區液體聚集判定為E 級（4 分），依照胰腺壞死程度0%胰腺壞死記為0 分，30%以下胰腺壞死記為2 分，30%~50%胰腺壞死記為4 分，50%以上胰腺壞死記為6 分。

并利用軟件行APACHE Ⅱ[5]評分分析，其中共包括急性生理評分、年齡評分及慢性健康狀況評分，滿分71 分，分數越高患者病情越嚴重。其中急性生理評分包括直腸溫度、平均動脈壓、呼吸率、心率、動脈血碳酸氫根或pH 值、血清鉀、血清鈉、血肌酐、白細胞計數、白細胞計數、Glagow 評分、年齡評分及慢性健康狀況評分。

1.3.4 菌群數量和菌群失調

采集糞便標本后接種至培養板培養計數，在治療過程中若患者出現腹瀉，且糞便中可檢出銅綠假單胞菌、白念珠菌、葡萄球菌或其他耐藥菌則判定為腸道菌群失調。

1.4 統計學方法

應用SPSS 20.0 統計學軟件進行處理及分析數據，計量資料以均值±標準差（±SD）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例或率（n（%））表示，使用χ2檢驗進行組間比較，當P＜0.05 時，差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 單純腸外營養和營養師參與TPN 支持提高TPN 處方合格率

觀察組TPN 處方糖脂比合理、熱氮比合理、電解質合理、維生素制劑合理、葡萄糖唯一糖來源均顯著高于對照組（糖脂比合理：96.00% vs 86.00%，熱氮比合理：74.00% vs 22.00%，電解質合理：82.00% vs 48.00%，維生素制劑合理：96.00%vs 30.00%，葡萄糖唯一糖來源：62.00% vs 4.00%）（P＜0.05）。

2.2 單純腸外營養和營養師參與TPN 支持改善血清相關指標、CT，APACHE Ⅱ評分及內毒素水平

治療后兩組患者CRP、WBC 水平均顯著降低（P＜0.05），ALB 水平均顯著升高（P＜0.05），且觀察組CRP、WBC 均顯著低于對照組，ALB 顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 CRP、WBC 及ALB 水平比較（±SD，n=50）

表1 CRP、WBC 及ALB 水平比較（±SD，n=50）

注：與治療前比，*P＜0.05；與對照組比，^P＜0.05。

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治療前觀察組和對照組的APACHE Ⅱ評分為9.22±1.03 分和9.19±1.22 分，CT 評分分別為3.71±0.79 分和3.74±0.83 分。

治療后觀察組和對照組的APACHE Ⅱ評分為4.83±0.71 分和7.32±0.97 分，CT 評分分別為1.05±0.25 分和2.89±0.56 分。

治療后兩組APACHE Ⅱ評分、CT 評分均顯著降低（P＜0.05），且觀察組APACHE Ⅱ評分、CT評分均顯著低于對照組（P＜0.05）。

治療前觀察組和對照組的內毒素水平分別為78.48±9.29 EU·L-1和77.35±10.04 EU·L-1，治療后觀察組和對照組的內毒素水平分別為14.83±4.31 EU·L-1和30.09±6.12 EU·L-1。

治療后兩組內毒素均顯著降低（P＜0.05），且觀察組內毒素明顯低于對照組（P＜0.05）。

2.3 單純腸外營養和營養師參與TPN 支持改善腸道菌群

治療后兩組腸球菌、大腸埃希菌水平均顯著降低（P＜0.05），雙歧桿菌及乳酸桿菌水平均顯著升高（P＜0.05），且治療后觀察組患者大腸埃希菌、腸球菌水平明顯低于對照組，雙歧桿菌及乳酸桿菌水平明顯高于對照組，且差異均具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 患者腸道四種優勢菌檢測結果（±SD，n=50）

表2 患者腸道四種優勢菌檢測結果（±SD，n=50）

注：與治療前比，*P＜0.05；與對照組比，^P＜0.05。

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3 討論

SAP 是由多種病因導致胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應，是較為常見的危重疾病。研究表明高脂飲食、手術、飲食不規律、感染等因素均可能引起SAP 發生[1-2]，若無法接受及時有效治療則可導致全身炎癥反應和多器官功能障礙綜合征，甚至死亡[1-2]。

目前臨床中SAP多采用單純腸外營養支持方案治療，可為患者提供足夠營養素，減少感染和并發癥發生，有助減輕患者抵抗痛苦[3-7]。TPN 支持由碳水化合物、氨基酸、電解質、脂肪、維生素等營養素經合理配比而成。一般情況下多種注射液在混合后其溶液中離子狀態及pH 值狀態改變，決定各成分藥物在TPN 的穩定性。若TPN 組方不合理則可能導致出現輸注風險，影響病情恢復。因而，在TPN 處方的監督和審核過程中若有專業營養師參與，有助于保障營養制劑安全使用。

本研究結果顯示，相較于單獨TPN 支持，營養師參與TPN 支持后可有效提高TPN 處方合理性，改善CRP、WBC 水平，以及CT 評分及APACHE Ⅱ評分，并有效提高ALB 水平；并且治療后觀察組內毒素水平顯著低于對照組。對兩組腸道菌群情況分析發現，觀察組的菌群分布和菌群失調情況均顯著得以改善。分析原因為認為在采用TPN 方案干預過程，營養師參與可及時發現臨床營養制劑的不合理之處，有效保證患者在采用TPN 支持的安全性、合理性及有效性。且營養師全程參與營養監護，輔助提醒TPN 的啟用和停用時機，為患者提供合理、全面、個性化的醫學營養學服務，增強TPN 支持的應用價值，改善患者生化指標糾正腸道菌群失調。

綜上所述，采用營養師參與TPN 支持對SAP患者干預時可有效提高處方合理性，并提高患者體內免疫狀態、營養狀態及內分泌穩定性，改善患者腸道菌群分布和平衡狀態，為臨床治療提供一定指導。但本研究臨床樣本數較少，有待后續采用多中心、大樣本深入分析。