超聲血流參數在剖宮產瘢痕妊娠中的應用研究

陳東陽

（河南科技大學第一附屬醫院超聲醫學科，河南 洛陽 471000）

剖宮產是生產的一種常見方式，可減輕女性分娩痛苦，縮短分娩時間。但剖宮產畢竟是一種有創手術，有一定的手術風險及術后并發癥的危險。術后易出現瘢痕子宮，再次妊娠時可增加瘢痕妊娠風險，影響胎兒著床發育[1]。因大多瘢痕妊娠孕婦在瘢痕破裂前無明顯癥狀，但長期持續可增加子宮破裂風險，誘發大出血，危及孕婦生命安全[2]。因此。對于剖宮產后再次妊娠孕婦，早期評估瘢痕妊娠風險至關重要。

目前，臨床評估瘢痕妊娠多依靠影像學技術，其中超聲可明確妊娠囊位置，評估妊娠囊與子宮肌層及膀胱關系，利于發現瘢痕妊娠，但常規超聲易受腸道內容物及腹腔氣體等干擾，影響圖像質量，增加診斷難度[3]。三維能量多普勒無角度依賴性，通過對子宮內膜容積及血流參數等進行動態觀察，評估妊娠囊血流走向，進而判斷妊娠囊位置，反映胎兒著床發育狀況[4]。

若將三維能量多普勒血流參數用于瘢痕妊娠早期評估中，可能會有一定應用價值。鑒于此，本研究重點分析三維能量多普勒血流參數對剖宮產瘢痕妊娠的評估價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經本院倫理委員會批準。選取本院2018 年10 月至2020 年10 月期間接收的108 例孕婦作為研究對象。納入標準：所有孕婦均有剖宮產史；均在本院接受彩色多普勒超聲檢查；胎心正常，胎兒發育正常；未服用過激素類藥物；簽署知情同意書。排除標準：合并子宮疾病，如子宮內膜炎、宮頸炎等；合并子宮肌瘤；合并宮腔黏連；合并卵巢、輸卵管病變；合并凝血功能障礙；多胎妊娠；既往有盆腔手術史。孕婦的年齡24-36 歲，平均年齡（30.16±1.22）歲；孕周9-20 周，平均孕周（14.56±1.08）周；孕前體重指數（Body mass index，BMI）18.6-24.6（kg·m-2）；平均BMI（21.66±0.72）kg·m-2；距剖宮產時間2-4年，平均時間（3.06±0.22）年；合并妊娠期并發癥22 例，如妊娠期糖尿病[5]、妊娠期高血壓[6]等；未合并妊娠期并發癥86 例。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法

采用彩色多普勒超聲診斷儀（綿陽市先鋒醫療器械有限公司，型號：XF7800），設置陰道探頭頻率為5-2MHz，采用一次性避孕套罩住探頭，套內外均涂抹耦合劑。囑孕婦臥于床上，取膀胱截石位，將探頭緩慢深入陰道內，轉動手柄對子宮及附件進行多角度、多切面檢查，重點觀察子宮縱切面聲像圖，評估剖宮產切口與妊娠囊之間關系，并進一步觀察妊娠囊大小、形態等信息，確認囊內有無胚芽、卵黃囊及胎心搏動。完成檢查后開啟彩色多普勒模式，設置聲束與動脈血流夾角＜30°；掃碼速度固定為50 mm?s-1，獲取至少5 個完整清晰的血流頻譜。

1.2.2 數據處理

完成檢查后，采用VOCAL 軟件中三維能量多普勒直方圖進行定量分析，計算妊娠囊著床處血管血流指數（Flow index，FI）、血管指數（ Vascular index ， VI ）、 血 管 血 流 指 數（Vascularization flow index，VFI），各參數分別計算3 次，取平均值為最終結果。

1.2.3 瘢痕妊娠評估方法

所有孕婦完成檢查后，參照《婦產科學》[7]中相關標準，評估瘢痕妊娠發生情況：（1）臨床癥狀：陰道出血，伴有下腹疼痛癥狀或出現血壓下降、心跳加快等癥狀；（2）陰道B 超檢查：①宮腔內無妊娠囊；②宮頸管內無妊娠囊；③妊娠囊位于子宮峽部前壁；④膀胱壁與妊娠囊之間確實正常肌層。將發生瘢痕妊娠孕婦納入發生組，未發生CSP 孕婦納入未發生組。

1.3 統計學分析

采用SPSS23.0 統計學軟件，采用%和n 表示計數資料，采用χ2檢驗；采用Shapiro-Wilk 正態分布檢驗計量資料的正態性情況，計量資料采用“±SD”表示，兩組間以獨立樣本t 檢驗，繪制受試者工作特征曲線圖（ROC），并計算曲線下面積（AUC），檢驗超聲血流參數對剖宮產瘢痕妊娠的評估價值（AUC 值＞0.9 表示評估性能較高，0.71-0.90 表示有一定評估性能，0.5-0.7 表示評估性能較差），以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 剖宮產后再妊娠孕婦瘢痕妊娠發生情況

納入的108 例剖宮產后再妊娠孕婦，發生瘢痕妊娠26 例，占24.07%（26/108）；未發生瘢痕妊娠82 例，占75.93%（82/108）。

2.2 發生組與未發生組一般資料比較

兩組年齡、孕周、孕前BMI 等資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 發生組、未發生組一般資料比較

2.3 發生組與未發生組超聲血流參數比較

發生組FI、VI、VFI 值均高于未發生組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 發生組、未發生組超聲血流參數比較

2.4 超聲血流參數對剖宮產瘢痕妊娠的評估價值

將剖宮產后再妊娠孕婦瘢痕妊娠發生情況作為狀態變量（1=發生，0=未發生），將FI、VI、VFI值作為檢驗變量，繪制ROC 曲線圖顯示，FI、VI、VFI值單獨及聯合評估剖宮產瘢痕妊娠的AUC分別為0.801、0.819、0.796、0.861。見表3，圖1。

圖1 超聲血流參數評估剖宮產瘢痕妊娠的ROC 曲線圖

表3 超聲血流參數對宮產瘢痕妊娠的評估價值

3 討論

剖宮產后可產生瘢痕子宮，導致再次妊娠時，受精卵著床于瘢痕處，形成瘢痕妊娠，不利于胎兒正常發育，影響母嬰結局[1-2]。王芬和曲雪凌[8]研究顯示，148 例剖宮產后再妊娠孕婦，發生瘢痕妊娠占25.68%。本研究中，108 例剖宮產后再妊娠孕婦，瘢痕妊娠發生率為24.07%，證實剖宮產后瘢痕妊娠風險較高，早期評估瘢痕妊娠是改善孕婦的關鍵。

超聲是目前孕期檢查的主要方式，具有操作簡易、快捷高效、可重復性高等優點，可清晰顯示盆腔子宮附件及內膜情況，評估胎兒發育狀況[3,9]。通過二維超聲血流參數雖可觀察子宮動脈血流速度、血流量等信息，評估胎盤供血狀態，進而反映胎兒發育情況，但僅能反映單血管情況，整體評估效果有限[3,9]。三維能量多普勒不受聲束及血流夾角等影響，可完整顯示妊娠囊及子宮瘢痕周圍的血管分布，明顯提高小血管及彎曲血管檢出率，利于發現血管異常走向，明確妊娠囊位置[3,9]。因此，將三維能量多普勒血流參數用于剖宮產瘢痕妊娠中，可能會進一步提高評估效能。

本研究結果顯示，發生組FI、VI、VFI 值均高于未發生組，表明三維能量多普勒血流參數變化可能與剖宮產瘢痕妊娠有關。分析原因在于，FI 反映血流信號的平均強度，瘢痕位置處滋養細胞可侵入肌層，形成豐富的滋養血流，導致妊娠囊中血流量升高，產生強血流信號，進而導致FI