眶上外側入路與翼點入路顯微手術治療急性前循環破裂動脈瘤的療效對比

張寧

（河南科技大學第一附屬醫院神經外科，河南 洛陽 471000）

顱內動脈瘤是臨床常見的腦血管疾病，其中起源于前循環（頸內動脈系統）的動脈瘤占大多數。動脈粥樣硬化是顱內動脈瘤的主要病因，外傷、感染、免疫及先天性動脈壁結構異常也與其發生、發展具有一定聯系[1]。而急性前循環破裂動脈瘤患者往往表現為劇烈的頭部疼痛，若無及時有效的治療，易發生動脈瘤再次出血，危及生命。目前，臨床治療急性前循環破裂動脈瘤以動脈瘤夾閉術為主，術中常采用翼點入路與眶上外側入路[2]。而有研究表明，不同的手術入路方式對急性前循環破裂動脈瘤患者治療效果及預后情況有重要影響[3]。基于此，本研究旨在對比不同手術入路治療急性前循環破裂動脈瘤的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院醫學倫理委員會已審核本研究并批準（倫理批號：2018 審（023）號）?；仡櫺苑治?018年3 月~2020 年3 月在我院進行手術治療的76 例急性前循環破裂動脈瘤患者的臨床資料，按照采用翼點入路顯微手術治療或采用眶上外側入路顯微手術治療將所有患者分為對照組（n=36）和研究組（n=40）。其中對照組男20 例，女16 例；年齡32~72 歲，平均53.04±4.71 歲；術前Hunt-Hess分級：Ⅰ級14 例，Ⅱ級12 例，Ⅲ級10 例。研究組男22 例，女18 例；年齡33~71 歲，平均53.01±4.67 歲；術前Hunt-Hess 分級：Ⅰ級16 例，Ⅱ級13 例，Ⅲ級11 例。兩組患者一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可對比性。 納入標準：符合《外科學（第八版）》中顱內動脈瘤的診斷標準[4]；頭顱CT 檢查顯示為蛛網膜下腔出血，結合患者突發劇烈頭痛、頸強直、克式征陽性等臨床表現判定為前循環破裂動脈瘤；行顯微手術夾閉動脈瘤；處于發病急性期（于動脈瘤破裂3 d內完成手術）。排除標準：并發嚴重腦血管痙攣或腦水腫者；嚴重全身性疾病者，如心臟病、糖尿病、腎臟病等，不耐受開顱手術者；病歷資料不完整者。

1.2 方法

入院后，所有患者均接受ICU 監護，絕對臥床，減少不良光、聲刺激；采用經顱多普勒超聲監測患者腦血流變化，觀察病情進展；維持正常血壓，適當給予鎮靜治療；待生命體征穩定后，進行顯微手術夾閉動脈瘤。

對照組采用翼點入路：取仰臥體位，將上半身適當抬高，并旋轉頭部使其偏向病變對側；以顴弓上緣為起點作半圓形手術切口；按次序切開皮膚及皮下組織，游離結締組織和骨膜；將翼點作為基點，在顱骨上方鉆孔，使用銑刀弧形切開顱骨骨瓣，并取下游離骨瓣；切開硬腦膜，并解剖腦池，充分暴露顱內結構，夾閉動脈瘤瘤頸；逐層縫合切口，完成手術。

研究組采用眶上外側入路：取仰臥體位，將上半身適當抬高，并旋轉頭部使其偏向病變對側；以額部發際線邊緣為起點作弧形手術切口；使用電刀分離肌皮瓣，將其與局部顳肌翻向前下方，充分暴露眶上緣和顳弓前部；以額顳后上方為基點，使用電鉆向額底方向進鉆；使用銑刀沿眶上緣切開額骨并弧形剪開硬腦膜；形成骨瓣后，磨除前顱底骨性突起及眶上緣內層骨質；抬起額葉釋放腦脊液以降低顱內壓；切開頸內動脈池、視交叉池，使瘤頸充分暴露，并將其夾閉；逐層縫合切口，完成手術。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效

參照《臨床疾病診斷與療效判斷標準》制定療效標準[5]。①治愈：手術治療后臨床癥狀消失，完全恢復原來工作；②好轉：有輕度神經功能缺失，但可恢復原來工作；③無效：重度神經功能缺失，不可恢復原來工作。臨床治療總有效率=（治愈例數+好轉例數）/總例數×100%。

1.3.2 手術相關指標

統計患者術中切口長度、骨窗范圍、出血量及手術時間。

1.3.3 并發癥

統計患者術后并發癥發生情況，包括顱內感染、腦脊液漏、顳肌萎縮和顳淺動脈損傷。

1.4 統計學方法

所有數據使用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析。計數資料以例數（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料以均數±標準差（±SD）表示，采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

研究組臨床治療總有效率為97.50%，對照組臨床治療總有效率為80.56%，研究組臨床治療總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較（例（%））

2.2 兩組手術相關指標比較

研究組術中切口長度明顯短于對照組，骨窗范圍明顯小于對照組，術中出血量明顯低于對照組，手術時間明顯短于對照組（P＜0.05）見表2。

表2 兩組手術相關指標比較（±SD）

表2 兩組手術相關指標比較（±SD）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

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2.3 兩組并發癥比較

研究組并發癥發生率為10.00%，低于對照組的27.78%，差異有統計學意義（P＜0.05），表3。

表3 兩組并發癥比較n（%）

3 討論

顱內動脈瘤系顱內動脈壁的囊性膨出，是蛛網膜下隙出血的首位病因，是腦血管意外發生的重大風險因素[6]。多數動脈瘤破口會被凝血封閉而出血停止，病情逐漸穩定，但隨著周圍血塊溶解，動脈瘤常在第一次出血后2 周內再次破潰出血[7]。因此，應盡早采取有效的治療措施，控制病情，改善患者預后。臨床治療急性前循環破裂動脈瘤患者的首選方式為外科手術，其中顯微手術夾閉動脈瘤是經典方式，療效確切，得到了臨床的廣泛認可[8]。

本研究中，研究組臨床治療總有效率明顯高于對照組，且研究組術中切口長度短于對照組，骨窗范圍小于對照組，術中出血量低于對照組，且手術時間短于對照組，表明與翼點入路相比，眶上外側入路手術能夠進一步提升臨床治療效果，降低并發癥發生風險。

分析其原因為：翼點入路屬于處理鞍區與鞍上病變的標準手術入路方式，手術操作空間較廣，能夠到達患者顱底區域或基底動脈頂端，但易造成面神經損傷，影響治療效果。由于手術過程中需要暴露顱底，剝離顳肌或部分橫斷顳肌，術后易出現顳肌萎縮；且開顱時間較長、蝶竇開放等因素增加顱內感染和腦脊液漏的發生風險[9-11]。而眶上外側入路的手術方式以顱底腦池為基點，充分利用患者側裂前方和額下外側的顱底間隙實現前循環動脈瘤夾閉。同時眶上外側入路的切口靠近發際邊緣，切口長度短，切開腱膜時只需要切開前部顳肌，且切開帽狀腱膜和肌肉瓣后從顱骨上翻起，有效減輕了對面神經分支的損害；術中去除的骨瓣面積小，縮小了骨質缺損的范圍，降低腦膜中動脈顯露出血的幾率，可有效減少術中出血量。

顱內感染、腦脊液漏、顳肌萎縮和顳淺動脈損傷等并發癥可對顯微手術的治療效果產生嚴重影響，不利于急性前循環破裂動脈瘤患者預后。本研究中，研究組并發癥發生率為10.00%，低于對照組的27.78%，表明與翼點入路相比，眶上外側入路手術能夠降低并發癥的發生風險。分析其原因為，眶上外側入路無需充分暴露患者側裂外側的顳葉部分，顯著縮小骨窗，避免因蝶竇開放而導致的腦脊液外露，加之手術操作相對簡單，關顱時間更短，減少了感染發生的幾率，故并發癥發生率更低，具有較好的安全性[12-15]。

綜上所述，與翼點入路相比，眶上外側入路行動脈瘤夾閉術治療急性前循環破裂動脈瘤的術中切口小、骨窗范圍小、出血量少，縮短手術時間，有利于增強治療效果，減少并發癥發生。