低頻rTMS 應用于腦梗死后伴發抑郁焦慮患者的效果分析

范長瑞 閆倩茹 李田田

（1. 河南科技大學第一附屬醫院，河南科技大學護理學院神經內科，河南 洛陽 471000；2. 河南科技大學第一附屬醫院，河南科技大學護理學院兒科，河南 洛陽 471000）

腦梗死是一種臨床常見的腦血管意外[1]。腦梗死患者易出現失語、大小便失禁、失用、偏癱等癥狀，若未得到及時改善，會對患者生活造成嚴重影響。卒中后抑郁為腦梗死常見并發癥，發病率高達70%，嚴重降低患者生命質量。

度洛西汀為臨床上常見治療抑郁癥的藥物，可有效緩解患者抑郁情緒，增加康復訓練，促進患者肢體產生運動，刺激肌肉產生運動記憶，可促進患者運動功能的改善。但該干預方式具有較高的不良反應發生率，聯合低頻重復經顱磁刺激（Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，

rTMS）模式，可對患者神經電生理進行調節，通過磁場對大腦血流產生有效刺激，促進皮質興奮，進而發揮抵抗焦慮抑郁的作用[2]。鑒于此，本文旨在觀察經低頻rMTS 干預腦梗死后合并抑郁焦慮患者對其神經元特異性烯醇化酶（Neuron-specific enolase，NSE）水平、平均血壓（Mean arterial pressure，MBP）水平及神經認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年8 月至2021 年2 月期間到我院就診的115 例腦梗死后伴發抑郁焦慮患者作為研究對象，根據隨機數字表法將患者分為對照組（n=57）和觀察組（n=58）。

對照組患者男27 例，女30 例；平均年齡61.52±2.35 歲；腦梗死部位：腦干18 例，腦葉19例，基底節區20 例；觀察組患者男30 例，女28例；平均年齡 62.12±2.33 歲；腦梗死部位：腦干19 例，腦葉20 例，基底節區19 例。兩組患者一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：所有患者經診斷確診為腦梗死、焦慮抑郁[3,4]，入組前2m 內未接受抑郁藥物治療，患者知情。排除標準：合并重要器官惡性腫瘤者，嚴重失語者，無法進行交流患者。本研究經醫院倫理委員會批準（倫理批號：20180815）。

1.2 方法

對照組患者采用度洛西汀結合功能康復訓練進行干預，口服鹽酸度洛西汀腸溶片（規格：20 mg，江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字：H20130056）20 mg?次-1，Bid，依據患者情況調整用藥劑量，最大劑量不超過60 mg?d-1。功能康復鍛煉包括坐臥、站立等關節活動度和翻身訓練，30 min?次-1，Qd。

觀察組患者在對照組的基礎上增加低頻rMTS 干預，患者取平臥位，保持全身放松，采用經顱刺激治療儀（昊德康醫療器械有限公司，型號：DK-IIIA），設置治療儀刺激頻率為10 Hz，強度為100% 毫特斯拉（Howtesa，MT）；將環形刺激線圈放置于患者頭部，與頭皮相切，刺激左前額葉的背外側皮質區域，1s?次-1，11 s 后再次刺激，50 個刺激串?次-1，Qd，每周進行5 次。

兩組患者均干預6 w。比較兩組患者干預前和干預6 w 后的認知功能、焦慮抑郁情緒、神經遞質水平和不良反應。

1.3 觀察指標

1.3.1 認知功能

采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）和簡易智力狀態檢查表（Mini-Mental State Examination，MMSE）對患者認知功能進行評估。

NIHSS 量表：0 分為正常，1~4 分為輕度卒中，5~14 分為中度卒中，15~20 分為重度卒中。MMSE 量表：包含6 個條目，總分0~30 分，分數越高表示患者認知功能障礙越嚴重。

1.3.2 焦慮抑郁情緒

采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）評估患者的焦慮抑郁情緒，HAMA 量表共包括14 個條目，各條目0~4分，得分越高表明患者焦慮越嚴重；HAMD 包含17 個條目，各條目0~4 分，得分越高證實患者的抑郁程度越深。

1.3.3 神經遞質水平

采取患者清晨空腹靜脈血5 mL，3500 rpm 離心10 min 后分離血清，采用酶聯免疫吸附法（Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測患者血清去甲腎上腺素（Noradrenaline ，NE）、5-羥色胺（5-Hydroxytryptamine，5-HT）水平；采用ELISA 免疫熒光法檢測患者神經元特異性烯醇化酶（Neuron-specific enolase，NSE）水平，試劑盒由上海酶聯生物科技有限公司提供。監測患者血壓，計算平均血壓（Mean arterial pressure，MBP）水平。平均動脈壓=舒張壓+1/3 的脈壓。

1.3.4 不良反應

觀察并記錄治療期間患者出現的不良反應情況，包括：口干、惡心、便秘。

1.4 統計學分析

采用SPSS23.0 軟件對數據進行統計學分析，計數資料以例數（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±SD）表示，采用t檢驗，P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后認知功能對比

干預后，兩組患者NIHSS 評分和MMSE 評分顯著較干預前低，且觀察組NIHSS評分、MMSE評分明顯較對照組低（P＜0.05）。見表1。

表1 認知功能比較（±SD）

表1 認知功能比較（±SD）

注：與干預前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

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2.2 干預前后兩組患者焦慮抑郁情況對比

干預后，兩組患者HAMA、HAMD 量表評分顯著較干預前低，且觀察組HAMA、HAMD 量表評分明顯較對照組低（P＜0.05）。見表2。

表2 HAMD、HAMA 量表比較（±SD）

表2 HAMD、HAMA 量表比較（±SD）

注：與干預前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

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2.3 兩組患者神經遞質水平干預前后對比

干預后，兩組患者NE水平顯著較干預前高，且觀察組明顯較對照組高（P＜0.05）；兩組患者5-HT、MBP、NSE 水平顯著較干預前低，且觀察組明顯較對照組低（P＜0.05）。見表3。

表3 神經遞質含量比較（X± SD）

2.4 不良反應發生情況

觀察組惡心3 例，便秘2 例，口干3 例；對照組惡心2 例，便秘2 例，口干1 例；兩組不良反應無明顯差異（P＞0.05）。

3 討論

腦梗死是由腦血管病變引發的神經功能損傷綜合征，致殘率、死亡率極高，在中老年人中多見。抑郁和認知障礙為腦梗死患者常見的并發癥，嚴重影響患者正常生活，不利于患者康復。度洛西汀通過抑制5-HT 再攝取，使突觸間隙5-HT 含量得到提升，以達到抗抑郁的目的。增加功能康復訓練，可有效降低患者功能障礙[5]。但常規干預，患者對康復訓練被動接受，干預效果有限。采用rTMS 模式，對患者神經電生理進行調節，對大腦產生刺激，可促進大腦血流，提高皮質層興奮性，對抵抗焦慮抑郁情緒具有重要作用[6]。

本研究顯示，觀察組NE 水平高于對照組，5-HT、NSE、MBP 水平低于對照組，觀察組NIHSS、MMSE 評分低于對照組，提示腦梗死后抑郁患者經常規藥物治療和康復訓練聯合rTMS 進行干預后，可有效調節患者腦組織神經遞質水平，改善認知功能。度洛西汀為5-羥色胺再攝取抑制劑，可對NE 有效抑制，促進前額葉分泌多巴胺，使多巴胺的釋放進行調節，促進患者認知功能恢復。5-HT 的生物效應由腦源性神經營養因子（Brainderived neurotrophic factor，BDNF）介導，度洛西汀可提高BDNF 表達，促進BDNF 在神經元或靶細胞內合成，起到保護、營養和促進神經元修復的作用，以達到改善神經功能的作用。增加常規康復訓練，增加機體活動度，促進血液流通，對腦細胞周圍神經產生刺激，促進軸突發育生長，重建神經元網絡，提高患者認知[7]。但康復訓練干預缺乏統一標準，影響患者預后。在此基礎上增加 rTMS 干預方式，rTMS 可對神經遞質的分泌產生影響，通過對腦組織中突觸后密度-95 和BDNF 的含量進行調節，使突觸結構發生改變，進而對學習、言語、記憶等認知產生影響。rTMS還可調節患者內分泌，對下丘腦-垂體-腎上腺軸進行調節，進而對患者言語流暢度、言語記憶、視覺空間等方面的認知進行改善。rTMS 還可增加BDNF 表達，對細胞凋亡起抑制作用，產生生物電效應對神經細胞功能和代謝產生影響，使神經細胞信號傳通路形成適應性改變，導致BDNF 的特異性受體及轉錄因子結合蛋白水平上調，增加BDNF 的表達，促進神經元再生，保護患者神經功能。腦梗死后抑郁患者經rTMS 刺激后，通過腦回路的激活連接，對神經遞質釋放進行有效調節，促進認知功能修復[8]。

本研究顯示，觀察組HAMA 和HAMD 量表評分均低于對照組，提示經rTMS 聯合康復訓練干預腦梗死后抑郁患者可降低患者不良情緒，改善焦慮抑郁。度洛西汀為SNRIs 類抗抑郁藥物，對5-HT 和NE 具有較高的選擇性，可以增強神經遞質5-HT 和NE 的神經傳導，提高機體腦部、脊髓內的5-HT、NE 濃度，進而改善抑郁。康復訓練通過醫護人員對患者進行康復指導，在指導過程中注意語氣平緩，給予患者關心，安撫患者不良情緒，促進與患者之間的交流，拉近與患者關系。對于患者疑問，及時向患者解答，做出相應指導，降低其抑郁情緒，鼓勵患者積極訓練，加強其鍛煉意識，有利于改善患者負性心理，提高訓練依從性[9]。但常規干預存在訓練不及時現象，患者容易對鍛煉產生懈怠。rTMS 刺激可利用脈沖磁場對中樞神經系統進行調節，通過感應電流作用于神經細胞，對其動作電位進行調節，引發皮質局部或遠處神經元產生興奮，激發神經元網絡重建，進而刺激神經干細胞及神經祖細胞，有效緩解抑郁。rTMS 還可通過對皮質層刺激后，增加腦部血流灌注，并抑制局部神經元活動，降低大腦皮質的興奮性，進而發揮抗抑郁的效果[10]。rTMS 依據電磁感應的原理，借助于脈沖磁場生成感應電流，對前額葉皮質產生刺激，釋放邊緣體統及紋狀體多巴胺，使下丘腦的突觸后膜內5-HTIA 受體的敏感性降低，對HAP 軸活性產生抑制，進而誘導血清中 miR-124、miR-18a 水平下降，受損神經元得到修復，提升腦白質功能，調節負性情緒。

本研究顯示，兩組患者不良反應發生率無統計學意義，度洛西汀聯合康復訓練，通過對5-HT的再攝取抑制，促進多巴胺釋放，可有效降低患者認知障礙，緩解抑郁癥狀，增加rTMS 刺激模式干預后，未增加患者不良反應，具有較高的安全性。

綜上所述，經低頻rMTS 聯合常規藥物及康復訓練干預腦梗死后抑郁患者，可有效改善神經遞質水平，提升神經功能，緩解患者抑郁癥狀，安全性較高。