經皮腎穿刺引流術在梗阻性腎功能衰竭治療中的應用#

馬紀 趙聲龍

（昭通市第一人民醫院泌尿外科，云南 昭通 657099）

腎功能衰竭主要分為腎前性、腎性及腎后性腎衰，泌尿外科干預最多的是腎后性腎衰，多因泌尿系結石、盆腔腫瘤、前列腺及尿道疾病，引起一側或雙側尿路完全或不全性梗阻，導致腎功能嚴重不全［1］。既往臨床上需要在透析輔助下，在腎功能恢復至麻醉能耐受狀況下予以手術解除梗阻，治愈率較低，創傷面大，手術及麻醉風險較高，治愈率相對較低，并且如手術效果不理想仍無法改善腎功能，且較多手術耐受力差及經濟條件差的患者，難以通過手術改善腎功能，后期還需要較長時間的透析。

如今隨著經皮腎技術的發展，使得我們能早期以創傷小、操作簡單的方法解除梗阻，保護腎功能，為后期解除梗阻引得寶貴時間[2]。本研究對我院 2019 年1 月至2021 年9 月，通過泌尿系CT、B 超及腎功能診斷為梗阻性腎衰竭的患者進行超聲引導下腎穿刺引流術，迅速改善了腎功能、控制感染，并對有手術條件的患者創造條件解除梗阻，對無手術條件的患者，定期更換引流管，使其免于定期行透析治療。現總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集我院 2019 年 1 月至 2021 年9 月因梗阻性腎功能衰竭在我院行B 超聲引導下經皮腎穿刺造瘺術的梗阻性腎功能衰竭患者的病歷資料進行分析，并予以電話隨訪，相關病例共21 例，其中：男20 例，女1 例；年齡 27 ～ 85 歲，平均 58 ±6 歲。雙側輸尿管或腎盂結石梗阻7 例；單側腎萎縮或無功能，另一側結石梗阻7 例；腎結核至一側腎無功能，另一側腎積水1 例；手術切除單側腎，另一側腎積水2 例；盆腔惡性腫瘤至雙側輸尿管梗阻4 例。臨床表現為：腰痛、面部、雙下肢水腫；2 例膀胱惡性腫瘤均有較長病程的間斷血尿，；18 例患者均有不同程度的少尿，3例患者無尿。住院后均予以完善泌尿系CT 平掃及泌尿系彩超，所有予以穿刺的病例均有中度以上的積水。穿刺前腎功能檢查均提示腎功能損傷較重：其中血清肌酐371.0 ～1827.2 μmol·L-1( 平均 839.2 ± 360.9 μmol·L-1)；尿素氮11.6～50.0 mmol·L-1( 平均 27.0 ± 12.0 mmol·L-1).

1.2 穿刺方法

俯臥位，穿刺點選擇至十一二肋間或十二肋下，外側不超腋后線。在B 超引導下，選擇腎盞穹窿部進行穿刺，如患者后續需要行二期經皮腎鏡手術，則盡量選擇中盞甚至上盞，穿刺時避免損傷肝、脾、腸管及胸膜。當穿刺針進入目標盞后，拔出針芯，如有尿液從針外鞘流出，則表明穿刺成功，在套管針周圍切開局部皮膚及皮下組織，以備后續擴張通道使用。將導絲置入針鞘后拔出針鞘，在導絲引導下置入擴展器擴張通道，擴張時務必沿導絲方向進入，擴張時因根據穿刺針刺入深度控制擴張深度，當發現落空感或當擴張器內有尿液流出時，拔出擴張器，在導絲引導下置入導管，連接引流裝置。

1.3 觀察指標

對穿刺引流術后患者的腎造瘺管引流量，肌酐及尿素氮進行動態測量。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 穿刺術較為順利，無嚴重手術并發癥

其中16 例患者穿刺順利，引流尿液通暢，且尿色清亮。5 例患者穿刺后有不同程度出血，對出血患者均要求其絕對臥床休息，出血量較多者予以夾閉腎造瘺管，后期予以解除夾閉，5 例患者均在3 d 內恢復尿色清亮。在手術過程中，我們發現，術后出血的患者均為腎積水稍輕微或腎盞擴展不明顯。

2.2 穿刺術后腎功能相關指標較術前明顯好轉

我們監測穿刺引流術后的患者的腎功能及尿量的變化，19 例患者的腎功能均在5d 內有了明顯的改善，血肌酐值均有不同程度的下降，見表1。其中2 例患者在腎功能恢復到麻醉相對安全水平并且感染控制后，予以進行解除泌尿系梗阻的手術。共計14 例患者因為麻醉及手術風險難以耐受，要求患者持續更換造瘺管。

表1 穿刺術前后腎功能指標

2.3 部分患者在穿刺引流術后獲益，不需要定期返院透析治療

在持續隨訪的11 名定期更換腎造瘺管的患者中，有9 名患者腎功能恢復至不需定期行腎透析程度。并且在觀察腎造瘺引流時，在使用同樣口徑引流管的前提下，腎積水較輕的病例，引流情況較差，予以更換較細引流管后，引流情況有所改善。

3 討論

梗阻性腎功能衰竭常常合并電解質紊亂、泌尿系感染及代謝性酸中毒，如不及時救治，可發生急性心律失常、感染性休克甚至死亡的不良后果。根據相關文獻報道，梗阻性腎功能衰竭的患者的腎功能能否恢復及恢復程度，與梗阻腎的梗阻程度及梗阻時間密切關聯，對于完全性梗阻，如在起病36 h 內解除梗阻，則腎功能可完全恢復，如梗阻時間超過6 w，則腎功能毀損嚴重，恢復的可能性極低[3]。對于腎盂輸尿管連接部狹窄、膀胱腫瘤、腎結核、部分泌尿系結石引起的不全性梗阻，梗阻時間較長的患者在解除梗阻后，仍能有一定程度的腎功能改善。

因此對梗阻性腎功能衰竭的患者在早期解除梗阻，保護現存的腎功能意義重大。然而急診行相對復雜的手術解除梗阻可能加重感染、電解質紊亂，甚至發生感染性休克、心律失常等不良后果，手術及麻醉風險極高[4]。既往臨床上需要在透析輔助下，在腎功能恢復至麻醉能耐受狀況下予以手術解除梗阻，治愈率較低，創傷面大，手術及麻醉風險較高，治愈率相對較低，并且如手術效果不理想仍無法改善腎功能，且較多手術耐受力差及經濟條件差的患者，難以通過手術改善腎功能，后期還需要較長時間的透析治療。行精準穿刺，以較小的經皮腎通道充分對梗阻腎進行引流，僅僅需要局部麻醉，可適用于手術耐受力差的患者，是相對快捷、安全、有效的解除上尿路梗阻的方法。隨著經皮腎鏡碎石取石手術的迅速推廣，僅僅需要B 超及相對簡單的穿刺引流套件即可開展。超聲引導下行穿刺治療，在局麻下可直接進行，操作時間短，可動態立體地觀察腎積水的程度，并且避免損傷周圍重要臟器，清晰觀察穿刺路徑，使穿刺針至腎皮質相對較薄、路徑短的腎穹窿部。以微通道擴張引流可在充分迅速引流尿液的情況下，減少腎皮質損傷并減少嚴重出血的幾率[5-6]。比起手術造瘺、直接解除梗阻的方法創傷小，效果顯著。如在感染控制及腎功能好轉后需要行二期經皮腎鏡碎石取石術，可直接擴張微通道至標準通道進行碎石取石，安全性較一期手術明顯提高。對于盆腔惡性腫瘤或泌尿系結核至難以行手術治療的患者，穿刺后定期換管操作簡便，經濟成本低且能有效保護殘存的腎功能。尤其對經濟、醫療條件相對薄弱的地區，經皮腎穿刺引流能及時解除梗阻、保護腎功能并緩解患者痛苦，為下一步解除梗阻創造充分的條件，并且可以顯著減輕抗感染及血液透析帶來的經濟成本。

我們在實踐和研究中發現，對于梗阻時間較長、中度以上腎積水的患者，予以膀胱鏡下斑馬導絲引導下輸尿管逆行置管引流術，其成功率較低，難以得到及時引流的作用。對梗阻時間短、梗阻不完全、腎積水輕微的患者，行經皮腎穿刺造瘺術，出血風險較高，對于術者的穿刺技術要求極高。因此我們主張對于積水輕微，梗阻不完全的患者，優先選擇行膀胱鏡下輸尿管逆行插管引流，如置管不成功再選擇行經皮腎造瘺術。而對于梗阻時間較長，中度以上腎積水合并腎功能衰竭的患者，可直接行經皮腎穿刺造瘺術。根據目前相關指南介紹及積累的穿刺經驗，宜選擇背側積水腎盞的穹窿部，避免穿刺至腎盞之間的血管豐富的區域。在穿刺術后我們需根據患者腎積水情況，擴張腎造瘺通道并留置相應口徑的引流管，引流管均需在腎集合系統內卷曲。F14 及以上口徑引流管雖然引流效果較好，不易堵塞，但常常在輕度積水的腎盂內卷曲折疊，引流效果不佳。F8 號以下腎造瘺管適合輕度腎積水的患者，但發生堵塞的頻率較高。我們建議選擇F8-F12 號口徑引流管進行引流。