V-Y腱成形術聯合Krackow縫合法治療手術后跟腱再斷裂的療效分析

王曉暉

411100 湘潭市中醫醫院骨科，湖南湘潭

跟腱是人體最大、最強的肌腱，跟腱斷裂是臨床上常見的外科運動損傷，多見于偶爾參加運動的中年人群，主要指在日常運動中受到外力影響造成的損傷，或是局部激素封閉后斷裂造成損傷，在跟腱斷裂的瞬間，患者可聽見自踝關節后方傳來的爆裂聲或彈響聲，并感覺到足跟疼痛、踝關節力量減弱等癥狀。近幾年來跟腱斷裂的發病率逐漸升高，臨床針對其治療方式的選擇也較為重視，其中以手術縫合修補為首選治療方式，而在治療過程中發現，雖然治療效果良好，但術后受到感染、功能康復差等多方面因素影響，可誘發跟腱再斷裂，從而對患者正常功能及日常生活造成不良影響[1]。跟腱再斷裂是跟腱斷裂縫合修復術后較為嚴重的并發癥，其臨床發生率較低，特點為斷裂端較整齊，橫斷斷裂較多，瘢痕肉芽組織脆性大，不能直接對接[2-3]。本研究采用V-Y 腱成形術聯合Krackow 縫合法治療手術后跟腱再斷裂，分析其療效和臨床價值。

資料與方法

選取2018年1月-2020年12月湘潭市中醫醫院收治的15 例手術修復重建跟腱再斷裂患者作為研究對象，其中男10 例，女5 例；年齡39～71 歲，平均(54.33±8.93)歲；既往外院手術5 例，在我院手術10例；初次跟腱斷裂原因為運動損傷7例，慢性跟腱炎6 例，陳舊性斷裂2 例；初次斷裂后直接縫合7 例，筋膜瓣翻轉加強6 例，初次手術不詳2 例；術后石膏固定4～8 周，平均(6.00±1.51)周；再斷裂時間6～41周，平均(22.80±7.23)周；再斷裂原因：感染5例，跟腱愈合不良8例，過早負重1例，摔傷1例。見表1。

表1 15例一般資料情況

納入標準：①患者及家屬簽訂知情同意書，經本院倫理委員會批準；②患者與臨床診斷標準相符，經X 線、核磁共振等檢查確診；③患者符合手術適應證；④患者意識正常，病歷資料齊全。

排除標準：①存在手術或者麻醉禁忌證者；②足踝部嚴重畸形或者骨折者；③合并凝血功能障礙、嚴重臟器功能障礙以及無法耐受手術者。

方法：所有患者均進行急診手術治療，采用腰麻或全麻，取俯臥位，在原切口，向近端S 形延長切開至小腿中部，切除瘢痕肉芽組織，清除斷端周圍縫合線殘垢，使跟腱暴露，修整斷端。膝關節屈曲30°、踝關節跖屈20°時，所有跟腱殘段有不同程度缺損，為2.5～5 cm。術中在小腿三頭肌肌肉和肌腱交界處的腱膜上作“倒V”形切口，其長度至少為缺損長度的2.5倍。但是部分患者除切開表面腱膜外，還需切開兩側腓腸肌肌腹縱行腱部分，才能保證腓腸肌腱瓣足夠長的距離。肌腱兩斷端均用10號線采用Krackow縫合法進行縫合。屈膝30°、踝關節跖屈20°時緊系縫合線，使縫合線包埋于跟腱端內，斷端間用可吸收線進行縫合加固。近端腱膜的“倒V”形切口縫合成Y 字形。術后石膏長腿外固定于膝關節屈曲30°、踝關節跖屈20°位置4周，4周后換短腿再固定4周。石膏拆除后，指導患者進行康復訓練，鼓勵其下地行走且部分負重。

觀察指標及療效判定：患者于術后第2、4、6 及8周復查，觀察手術切口的愈合情況，在此之后每3～6 個月進行隨訪。采取外形美觀程度評分、踝關節功能(Kofoed)評分觀察患者外形恢復情況及足踝功能，其中美觀程度滿分10 分，得分越高說明美觀程度越好。Kofoed 評分滿分100 分，分數越高表示踝關節功能越好。采用美國足踝外科協會踝-后足評分(AOFAS)和Leppilahti跟腱修復評分進行評價，AOFAS總分100分，分數越高越好。Leppilahti跟腱修復評分滿分100分，分值越高表示修復效果越好。

統計學方法：數據均用SPSS 20.0 統計學軟件予以處理；計量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

患者手術前后踝足外形美觀程度比較：患者術后踝足外形美觀程度評分高于術前，差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 15例患者手術前后踝足外形美觀程度評分比較(±s，分)

表2 15例患者手術前后踝足外形美觀程度評分比較(±s，分)

時間 n 踝足外形美觀程度評分術前 15 6.54±2.07術后 15 8.22±0.74 t 2.960 P 0.006

患者手術前后足踝功能情況比較：術后，患者均可行進行患肢單獨提踵，術后2年隨訪發現，3例患者提踵離地距離與對側比較減少。11例踝關節背伸角度與健側相比增加，4例減少，減少范圍在5～10°。所有患者日常生活及適當體力勞動無障礙?；颊咝g后Kofoed評分高于術前，差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 15例患者手術前后足踝功能比較(±s，分)

表3 15例患者手術前后足踝功能比較(±s，分)

時間 n Kofoed評分術前 15 71.33±2.56術后 15 90.48±1.02 t 26.914 P 0.001

患者手術前后AOFAS 和Leppilahti 評分比較：術后，患者AOFAS 和Leppilahti 評分均高于術前，差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 15例患者手術前后AOFAS和Leppilahti評分比較(±s，分)

表4 15例患者手術前后AOFAS和Leppilahti評分比較(±s，分)

分數 n AOFAS評分 Leppilahti評分術前 15 68.34±7.21 77.10±4.17術后 15 93.01±5.92 93.12±3.82 t 6.703 5.797 P 0.000 0.000

討 論

跟腱再斷裂是跟腱斷裂縫合修補術后較嚴重的并發癥，但是其發病率較低，約為1.54%～5.6%[4]。目前對于跟腱再斷裂的研究較少，本研究采用V-Y 腱成形術聯合Krackow 縫合法治療手術后跟腱再斷裂，效果確切，患者踝足外形及功能恢復良好，跟腱功能恢復滿意。術中我們發現V-Y 腱成形術減少了肌腱斷端間的張力，跟腱斷端對合，盡可能達到了生物力學效果，使跟腱愈合后不易斷裂，此外不需要切取腱膜進行加固，所以對跟腱的血液循環影響較小。Krackow縫合法對跟腱兩側有連續鎖邊作用，抗張力強度高，可將肌腱斷端修復，降低了縫線不牢、細鋼絲疲勞斷裂等風險；使跟腱連續性和光滑性更好。

本研究發現，患者跟腱再斷裂的原因主要是感染和術后跟腱愈合不良所引起。既往研究表明，導致跟腱再斷裂的原因可能有：①術中未徹底清除瘢痕組織或變性壞死組織，導致術后跟腱吻合度低，愈合不良；②術中，斷端加強組織過厚、血運較差，切口在跟腱縱軸中外側血運較差，可能導致延遲愈合或者感染；③術后過早負重[5]。因此，在跟腱的治療中一定要注意精細修復和正規康復治療，以降低再斷裂發生風險。

目前，跟腱斷裂的手術方法較多，臨床最常用的是腓腸肌腱瓣翻轉術，Lindholm 術式和Bosworth 法短期效果較好，但后期會導致翻轉處跟腱粗大，踝關節跖屈功能障礙，嚴重可導致跟腱再斷裂，而V-Y 修復術避免了這些缺點[6]。以往有研究顯示，V-Y 術式在治療跟腱斷裂效果較好，對生物力學和跟腱血運影響較小[7]。王學磊等[8]使用V-Y 腱成形術聯合Krackow 縫合法治療12例跟腱再斷裂患者，隨訪9～24個月后未見患者跟腱再次斷裂，所有患者恢復較好，這與本研究結果一致。既往研究證實，術中瘢痕組織清除后，跟腱缺損多長達5～6 cm，必須以長V形切取腱膜肌瓣下移才能將缺損修復，這對腓腸肌影響較大，所以V-Y 術對跟腱亞急性損傷、缺損3～5 cm 的患者較合適，而對于缺損＞6 cm 的損傷，Lindholm 術效果較好[9]。本研究中15 例患者肌腱缺損為2.5～5 cm，因此均使用V-Y 法。V-Y 腱成形術在跟腱再斷裂治療中的優點主要包括以下幾種：①手術過程中將腓腸肌腱膜切開并縫合，通過該項操作可起到延長跟腱、減小跟腱張力的作用，可為手術順利完成奠定良好基礎。②在處理跟腱斷端時，通過縫合跟腱斷端的方式來促進跟腱愈合，起到重建跟腱的作用，從而使患者在康復后仍能保證正常的結構及功能。③在切開腓腸肌腱膜時采用“V”字形切法，在不切斷肌肉的前提下能更好地切斷肌肉內纖維組織，為術后愈合奠定了良好基礎。因此在跟腱斷裂治療中采用V-Y成形術可取得跟腱斷端吻合牢固、縫線切割力小、跟腱止點局部血供情況良好的效果，同時可減少術后相關并發癥，而將其與Krackow縫合法聯合應用后，可使治療效果進一步提高。原因為Krackow縫合法對跟腱兩側有連續鎖邊作用，縫合后有很強的抗張強度，肌腱斷端修復可靠，避免了縫線修復不牢固或細鋼絲疲勞斷裂；縫合時線結包埋于跟腱斷端內，用可吸收線加強縫合，使跟腱連續性和光滑程度更加理想，有效降低了術后粘連的發生率。

綜上所述，V-Y 腱成形術聯合Krackow 縫合法治療手術后跟腱再斷裂效果較好，患者踝足外形及功能恢復較好，跟腱功能恢復滿意，值得推廣。