經皮鎖定加壓鋼板固定與交鎖髓內釘固定修復脛骨骨折骨不連的效果比較

趙雪東，何久盛

（北京市順義區醫院創傷骨科，北京 101300）

脛骨骨折是骨科的常見癥之一，它包括脛骨干骨折和脛骨平臺骨折。脛骨骨折病因多以重物打擊、踢傷、撞擊傷或車輪碾軋傷等多見，在四肢骨折中處理起來相對較麻煩，術后的骨不連也是臨床待解決的一大難題[1]。骨不連是骨折端在某些條件影響下愈合功能停止的表現，是骨折術后常見的并發癥之一，若手術方法選擇不當，可能造成患者殘疾。目前臨床上常用的手術方法有經皮鎖定加壓鋼板固定術和交鎖髓內釘固定術，其中交鎖髓內釘固定術是一種彈性固定，能夠增進骨折斷端之間的應力，促進骨痂的生長，具有較好的力學穩定性，能夠有效防止骨折遠近端的成角、側方和旋轉移位[2]。經皮鎖定加壓鋼板固定術能夠避免骨折斷端的直接暴露，并且能夠保護骨折斷端及其周圍軟組織血運，可有效促進骨折的愈合[3]。對于這兩種固定方式治療脛骨骨折骨不連，何種術式治療效果更佳目前臨床尚無定論，因此本研究旨在探討經皮鎖定加壓鋼板固定與交鎖髓內釘固定修復脛骨骨折骨不連的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年6月至2021年10月期間北京市順義區醫院收治的106例脛骨骨折骨不連患者的臨床資料，根據手術方法不同將其分為交鎖髓內釘組（采用交鎖髓內釘固定法）和加壓鋼板組（采用經皮鎖定加壓鋼板固定法），每組53例。交鎖髓內釘組患者中男性35例，女性18例；年齡38~47歲，平均（42.05±3.57）歲；體質量指數（BMI）21~27 kg/m2，平均（23.74±1.03） kg/m2；受傷至入院時間4~10 h，平均（7.25±1.87） h；致傷原因：交通事故26例，重物砸傷13例，高處墜落14例；Weber-Cech分類[4]：Ⅱa型7例，Ⅱb型15例，Ⅱc型22例，Ⅱd型9例。加壓鋼板組患者中男性34例，女性19例；年齡38~46歲，平均（42.19±3.64）歲； BMI 21~27 kg/m2，平均（23.85±2.61） kg/m2；受傷至入院時間5~9 h，平均（7.34±1.06） h；致傷原因：交通事故28例，重物砸傷12例，高處墜落13例；Weber-Cech分型：Ⅱa型5例，Ⅱb型16例，Ⅱc型20例，Ⅱd型12例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標準：參照《脛骨平臺骨折診斷與治療的專家共識》[5]中關于脛骨骨折骨不連的診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；年齡30~50歲者；無手術和麻醉禁忌證者等。排除標準：累及踝關節面骨折者；肝腎功能異常及患有骨瘤者；術前患肢存在感染者等。本研究獲得院內醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法所有患者取仰臥位進行靜脈全麻，常規消毒和鋪巾，術前使用C臂X線機對患者雙側脛骨進行透視檢查，其手術方法具體如下：交鎖髓內釘組患者采用交鎖髓內釘固定術，取出原有內固定物，將不連接的骨折斷端充分暴露，而后切除原始未愈合骨折端的組織（硬化骨、死骨、軟骨痂），剝離的組織還包括斷端間隙及其周圍的纖維瘢痕組織，直至患者滲出新鮮血液，于髕骨下極至脛骨結節行縱向切口，切至骨膜并行估摸下分離，充分暴露脛骨上端斜面，于脛骨結節上緣平臺1 cm處使用骨錘進行開窗，逐級擴髓后打入核實的交鎖髓內釘，對于骨髓腔內存在缺損的患者，取患者適量的自體骼骨進行植骨治療。術后放置引流管，縫合傷口。患肢用長腿石膏托或支具保護3周及以上時間，術后4周可扶雙拐進行部分負重活動，活動時間長度根據患者自身感受而循序漸進，不斷增加。加壓鋼板組患者采用經皮鎖定加壓鋼板固定術，循原手術切口將原內固定物取出，修整骨折斷端未愈合組織，操作同交鎖髓內釘組。將骨折斷端修整完成后，將骨折斷端復位，之后于內踝上方行2.5 cm縱向切口，沿脛骨內側壁制造骨膜外軟組織隧道，選擇尺寸合適的動力加壓鋼板，將鋼板插入皮下隧道，再于鋼板近端行2 cm縱向切口，并在鋼板末端使用克氏針臨時固定，最后擰入螺釘并對鋼板兩端進行充分固定。對于骨髓腔內存在缺損的患者，取患者適量的自體骼骨進行植骨治療。醫師確定固定效果后，緩慢、逐層縫合傷口。用長腿石膏托或支具保護3~4周，術后4周扶雙拐進行部分負重下床活動。兩組患者均于術后定期隨訪6個月。

1.3 觀察指標①臨床指標。統計兩組患者手術切口、術中失血量、手術時間、下地負重時間。②膝關節活動度。以關節的0度為基礎，于術前及術后6個月通過關節的屈、伸動作采用關節角度尺進行測量。③膝關節評分。于術前及術后6個月采用美國特種外科醫院（HSS）[6]膝關節評分評估患者膝關節功能，總分為100分，共6個方面，分別為疼痛（30分）、功能（22分）、活動范圍（18分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）及關節穩定性（10分），評分越高膝關節功能越好。④并發癥。觀察并統計術后6個月兩組患者并發癥的發生情況，包括感染、深靜脈血栓、關節疼痛、神經損傷等。

1.4 統計學方法采用SPSS 21.0統計學軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料經K-S檢驗均符合正態分布，以(±s)表示，行t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標比較加壓鋼板組患者術中失血量顯著少于交鎖髓內釘組，下地負重時間顯著長于交鎖髓內釘組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者手術切口、手術時間經比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較( ±s)

表1 兩組患者臨床指標比較( ±s)

組別 例數 手術切口(cm) 術中失血量(mL) 手術時間(min) 下地負重時間(d)交鎖髓內釘組 53 8.03±0.64 105.71±5.39 87.85±8.69 93.42±2.96加壓鋼板組 53 7.84±0.86 97.19±4.85 90.85±9.37 110.63±5.37 t值 1.290 8.554 1.709 20.433 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者膝關節活動度比較與術前比，術后6個月兩組患者屈膝活動度與伸膝活動度均顯著增大，且加壓鋼板組顯著大于交鎖髓內釘組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者膝關節活動度比較 ( ±s , °)

表2 兩組患者膝關節活動度比較 ( ±s , °)

注：與術前比，*P＜0.05。

組別 例數 屈膝活動度 伸膝活動度術前 術后6個月 術前 術后6個月交鎖髓內釘組 53 91.25±5.37 111.16±5.30* -0.14±0.05 -0.33±0.04*加壓鋼板組 53 92.94±4.02 129.86±4.89* -0.13±0.02 -0.62±0.03*t值 1.834 18.879 1.352 42.225 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者HSS膝關節評分比較與術前比，術后6個月兩組患者各項HSS膝關節評分均顯著升高，且加壓鋼板組顯著高于交鎖髓內釘組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者膝關節HSS評分比較( ±s , 分)

表3 兩組患者膝關節HSS評分比較( ±s , 分)

注：與術前比，*P＜0.05。HSS：美國特種外科醫院。

組別 例數 疼痛 功能 活動范圍術前 術后6個月 術前 術后6個月 術前 術后6個月交鎖髓內釘組 53 15.36±1.56 21.04±2.08* 12.74±1.03 16.64±1.85* 6.37±1.64 10.74±1.94*加壓鋼板組 53 15.41±1.62 25.34±2.57* 12.60±1.10 18.85±2.06* 6.50±1.71 13.85±2.70*t值 0.162 9.468 0.676 5.811 0.399 6.810 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數 肌力 屈曲畸形 關節穩定性術前 術后6個月 術前 術后6個月 術前 術后6個月交鎖髓內釘組 53 3.74±1.28 5.37±1.57* 3.64±0.81 5.38±0.92* 5.14±0.51 7.31±0.36*加壓鋼板組 53 3.90±1.33 7.34±1.10* 3.61±0.68 7.96±0.34* 5.19±0.42 8.40±0.53*t值 0.631 7.481 0.207 19.150 0.551 12.385 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較加壓鋼板組患者并發癥總發生率顯著低于交鎖髓內釘組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較[ 例(%)]

3 討論

脛骨骨折為臨床上最常見的下肢骨折疾病，主要通過內固定手術進行治療。由于四肢長骨均有一定的自然生理弧度，并且存在大小不同等結構差異，不同病情的患者預后情況存在較大差異[7]。脛骨骨折骨不連的發生是由于脛骨骨折的愈合部位處于長骨生理弧度相反的位置，若脛骨骨折不能盡快得到解決，長期則必然引起功能障礙（如股骨干及脛骨干的向后成角畸形愈合等），使骨折部位骨愈合延緩[8]。在治療脛骨骨折骨不連的手術過程中，周圍軟組織會受到反復傷害，其血液循環會進一步被破壞，影響骨折斷端的愈合；交鎖髓內釘固定術具有操作簡單、對組織產生的損傷小、患肢可較早負重等特點，且能夠防止骨折斷端的旋轉、分離等，在治療骨不連時，組織顯露的范圍小，且骨膜剝離少，可減輕對血運的干擾，有助于促進骨折的愈合，同時有助于患者術后的早期活動，可使患者的膝關節功能得到最大程度的恢復，具有較好的治療效果，但術后并發癥相對較多，且對患者膝關節功能影響較大[9-10]。

經皮鎖定加壓鋼板固定術通過使用螺釘和鋼板固定，以形成穩固的角穩定性，抗旋轉、抗拉伸能力相對較強，并且對骨膜僅有極少的加壓作用，有助于維持骨折斷端的血流灌注；同時，該術式通過經皮插入鋼板，最大限度地將骨膜保留，有效減輕對骨膜血供造成影響，促進骨折的愈合[11-12]。本研究結果顯示，加壓鋼板組患者術中失血量顯著少于交鎖髓內釘組，下地負重時間顯著長于交鎖髓內釘組，兩組患者手術切口、手術時間經比較，差異無統計學意義，提示交鎖髓內釘固定術與經皮鎖定加壓鋼板固定術治療脛骨骨折骨不連均有較好的治療效果，而后者可減少術中失血量，且患者膝關節功能恢復相對較好，但骨折愈合較為緩慢，不利于患者的早期活動。

下肢是重要的活動肢體，故術后的膝關節恢復情況決定著患者的生活質量。本研究結果顯示，術后6個月加壓鋼板組患者屈膝、伸膝活動度均顯著大于交鎖髓內釘組，各項HSS膝關節評分均顯著高于交鎖髓內釘組，提示與交鎖髓內釘固定術相比，經皮鎖定加壓鋼板固定術治療脛骨骨折骨不連能夠提高患者的膝關節活動度，促進膝關節功能的改善。分析原因在于，經皮鎖定加壓鋼板固定術能更好地加固骨折局部病灶，使骨折端的穩定性提高，患肢可進行早期主動無痛性功能鍛煉，為骨折的愈合提供較好的生物學、力學環境，使骨折在功能活動中愈合，并且該術式可減小鋼板與骨皮質的接觸面積，更好地保護骨膜下的血運，更有利于骨折的愈合和關節功能的恢復[13]。冉俊嶺等[14]對四肢骨折后骨不連患者的研究中，將交鎖髓內釘固定術與經皮鎖定加壓鋼板固定術兩種手術方式進行對比，交鎖髓內釘固定組患者中共有3例患者出現感染、關節活動受限、深靜脈血栓等并發癥，經皮鎖定加壓鋼板固定組患者中有5例患者出現并發癥，兩組患者并發癥總發生率比較，差異無統計學意義，表明經皮鎖定加壓鋼板固定術安全性良好。本研究結果顯示，加壓鋼板組患者不良反應總發生率顯著低于交鎖髓內釘組，提示經皮鎖定加壓鋼板固定術治療脛骨骨折骨不連安全性較高，有助于患者的預后。

綜上，交鎖髓內釘固定術與經皮鎖定加壓鋼板固定術治療脛骨骨折骨不連各有優勢，后者可明顯減少術中失血量，改善患者膝關節活動度和膝關節功能，且安全性較高，但下地負重時間較長，可根據臨床實際情況選擇適合的手術方式進行治療，建議臨床進一步研究。