B超引導下胸椎旁神經阻滯應用于肝癌切除術中的療效觀察

謝俊輝

[遵義醫科大學第五附屬（珠海）醫院麻醉科，貴州 遵義 519100]

肝癌是一種臨床常見的惡性腫瘤，患者可出現食欲不振、黃疸等癥狀，嚴重危害患者生命安全。目前多采用肝癌切除術治療，但術中創傷引發術后疼痛，長時間劇烈疼痛可能對患者術后睡眠、免疫功能等產生影響。有研究表明，圍術期鎮痛與麻醉質量的管理對患者術后恢復影響較大[1]。因此術中麻醉方案的選擇對于保障肝癌患者的治療效果與預后至關重要。常規全身麻醉時常選用阿片類藥物，能夠暫時抑制患者中樞神經系統滿足手術需求，但圍術期應激反應較大，且應用劑量較大，易增加手術風險，不利于手術順利進行[2]；B超引導下胸椎旁神經阻滯是借助超聲引導，將少量局麻藥物注入胸椎旁間隙，對相應節段運動和感覺神經進行阻滯，進而預防有害刺激傳導至中樞神經系統。隨著超聲技術的發展，B超引導下胸椎旁神經阻滯的可行性、安全性均得到顯著提高，穿刺成功率也得到顯著提高，能夠維持生命體征的穩定，減少術中牽拉、應激反應[3]。本研究選擇50例行肝癌切除術的患者，并分為兩組，行不同阻滯方法，旨在探討B超引導下胸椎旁神經阻滯的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按隨機數字表法將2019年1月至2021年12月遵義醫科大學第五附屬(珠海)醫院收治的50例行肝癌切除術患者分為兩組。對照組（25例）中男、女患者分別為14、11例；年齡34~77歲，平均（52.23±3.25）歲；美國麻醉醫師協會（ASA）[4]分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級15例；體質量53~85 kg，平均（67.29±5.51） kg。研究組（25例）中男、女患者分別為13、12例；年齡33~75歲，平均（52.18±3.29）歲；ASA分級：Ⅰ級9例，Ⅱ級16例；體質量55~83 kg，平均（67.25±5.53） kg。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：與《外科學》[5]中的診斷標準相符者；經影像學檢查、活檢病理等確診為肝癌者；均接受肝癌切除術者等。排除標準：合并其他重要臟器功能障礙者；癌細胞發生遠處轉移者；凝血功能障礙者等。研究經院內醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法患者均于術前6 h禁食、禁水，取側臥位，建立外周靜脈通路，常規吸氧，持續監測心電圖、心率（HR）等。對照組患者接受常規全身麻醉，首先，靜脈注入2.5 mg/kg體質量丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20163040，規格：10 mL∶0.2 g）、0.5 μg/kg體質量注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030199，規格：2 mg）行麻醉誘導，入睡后靜脈注射0.025 mg/kg體質量苯磺順阿曲庫銨注射液（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20213917，規格：5 mL∶10 mg），肌松完全后，行雙腔氣管插管維持通氣。術中持續泵注丙泊酚的速率為5 mg/（kg·h）、瑞芬太尼的速率為 0.5 μg/（kg·h），追加泵注 0.2 μg/kg體質量枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20205068，規格：2 mL∶10 μg）進行術中維持麻醉，其給藥速率結合患者實際生命體征情況進行調整。

研究組患者麻醉誘導和麻醉維持方案同對照組，同時于全身麻醉誘導前實施B超引導下胸椎旁神經阻滯。采用彩色多普勒超聲明確穿刺棘突，將探頭垂直于正中線，于中線旁約5 cm處進針，在B超引導下確定穿刺針位置，使針頭末端到達胸內筋膜淺面、肋橫突韌帶深面，確保回抽無血液、無腦脊液，注入濃度為0.5%的鹽酸羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20133181，規格：10 mL∶50 mg）20 mL，利用B超觀察藥物擴散情況，伴“退潮征”3~5 min后進行痛覺測試，確認痛覺消失后進行全身麻醉。

兩組患者術后均給予自控靜脈鎮痛泵，配方為舒芬太尼50 μg、地佐辛注射液（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20080329，規格：1 mL∶5 mg）10 mg加生理鹽水稀釋至100 mL，鎖定時間15 min，背景劑量2 mL/h，單次追加劑量2 mL/次，持續鎮痛48 h。

1.3 觀察指標①比較兩組患者舒芬太尼用量、鎮痛泵首次按壓時間、有效按壓次數、鎮痛泵輸注量。②用視覺模擬疼痛量表（VAS）[6]評估術后6、12、24 h的疼痛程度，分值范圍為0~10分，得分越高疼痛越嚴重。③麻醉前、麻醉后5 min、術畢分別進行血樣采集（5 mL），離心（3 000 r/min，10 min），取血清，用酶聯免疫吸附實驗法檢測血清甲腎上腺素（NE）、皮質醇（Cor）水平。④分別于麻醉前、麻醉后5 min、術畢采用心電監護儀檢測兩組患者平均動脈壓（MAP）、心率（HR）水平。

1.4 統計學方法采用SPSS 25.0統計學軟件處理數據，采用S-W法檢驗麻醉藥用量、鎮痛泵使用情況、VAS評分、應激反應及血流動力學指標數據是否符合正態分布，并以(±s)表示，兩組間相同時間點比較采用t檢驗，組內不同時間點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉藥用量、鎮痛泵使用情況比較研究組患者舒芬太尼用量、鎮痛泵輸注量、有效按壓次數相較于對照組均顯著減少，首次按壓時間顯著晚于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉藥用量、鎮痛泵使用情況比較( ±s)

表1 兩組患者麻醉藥用量、鎮痛泵使用情況比較( ±s)

組別 例數 舒芬太尼用量 (μg)首次按壓時間(h)有效按壓次數( 次 )鎮痛泵輸注量(mL)對照組 25 67.47±5.39 6.35±1.23 5.62±1.24 54.13±2.78研究組 25 58.32±5.51 7.68±1.15 4.75±1.16 52.26±2.15 t值 5.935 3.949 2.562 2.660 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者術后VAS評分比較術后6、12、24 h兩組患者VAS評分逐漸降低，且不同時間點研究組較對照組顯著下降，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后VAS評分比較( ±s , 分)

表2 兩組患者術后VAS評分比較( ±s , 分)

注：與術后6 h比，*P＜0.05；與術后12 h比，#P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數 術后6 h 術后12 h 術后24 h對照組 25 5.26±0.59 4.37±0.65* 3.54±0.72*#研究組 25 2.51±0.47 2.13±0.58* 1.77±0.63*#t值 18.228 12.857 9.250 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者應激反應指標比較麻醉后5 min、術畢兩組患者血清NE、Cor較麻醉前逐漸升高，而研究組較對照組顯著降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者應激反應指標比較( ±s , ng/mL)

表3 兩組患者應激反應指標比較( ±s , ng/mL)

注：與麻醉前比，△P＜0.05；與麻醉后5 min比，▲P＜0.05。NE：甲腎上腺素；Cor：皮質醇。

組別 例數 NE Cor麻醉前 麻醉后5 min 術畢 麻醉前 麻醉后5 min 術畢對照組 25 252.08±26.35 381.42±37.55△ 419.27±36.12△▲ 136.96±11.52 191.82±19.53△ 217.24±19.30△▲研究組 25 251.67±26.22 340.51±32.88△ 365.59±32.28△▲ 137.55±11.23 169.49±18.95△ 182.65±19.41△▲t值 0.055 4.098 5.541 0.183 4.103 6.318 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者血流動力學指標比較與麻醉前比，麻醉后5 min、術畢對照組患者HR先降后升，MAP逐漸升高，且麻醉后5 min、術畢研究組HR較對照組顯著升高，MAP較對照組顯著降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；而研究組患者麻醉前、麻醉后5 min、術畢HR、MAP變化不顯著，各時間點數據比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者血流動力學指標比較( ±s)

表4 兩組患者血流動力學指標比較( ±s)

注：與麻醉前比，△P＜0.05；與麻醉后5 min比，▲P＜0.05。HR：心率；MAP：平均動脈壓。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數 HR(次/min) MAP(mmHg)麻醉前 麻醉后5 min 術畢 麻醉前 麻醉后5 min 術畢對照組 25 75.22±4.16 67.14±5.19△ 71.61±4.57△▲ 90.28±6.62 102.33±7.35* 106.36±7.53△▲研究組 25 75.13±4.23 74.89±4.84 74.87±5.02 90.25±6.96 92.08±6.55 92.15±6.79 t值 0.076 5.460 2.401 0.016 5.206 7.007 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

肝癌屬于常見的惡性腫瘤之一，具有惡性程度高、轉移性和浸潤性強等特點，肝癌切除術能夠阻止癌細胞轉移、延長患者生存周期，但該方式屬于侵入性治療，對患者身體造成的創傷較大，對交感神經形成刺激，促使兒茶酚胺釋放，使患者手術應激反應程度較高，因此，探討安全有效的麻醉方案對手術的順利進行尤為關鍵。

術中常規全身麻醉通過靜脈注射舒芬太尼、瑞芬太尼等藥物來抑制患者中樞神經，阻止下丘腦對大腦皮質投射，阻斷痛覺神經傳導，使全身痛覺暫時消失，但不能有效阻斷由手術區域的傷害性刺激向中樞傳導，且術后鎮痛時間較短，整體麻醉效果并不理想。B超引導下胸椎旁神經阻滯選取椎旁間隙作為進針點，在靠近神經處注射局麻藥物，對多個連續節段進行阻滯，可阻斷感覺神經、交感神經的傳導作用，幫助患者減輕疼痛；此外，胸椎旁神經阻滯在B超引導下進行，能夠幫助麻醉醫師準確進針，同時觀察藥物擴散情況，評估阻滯是否成功，提高局麻藥物注入椎旁間隙的成功率[7]。本研究中，研究組患者舒芬太尼用量、鎮痛泵輸注量、有效按壓次數均顯著少于對照組，首次按壓時間顯著晚于對照組；術后不同時間點研究組患者VAS評分較對照組顯著降低，提示給予肝癌切除術患者B超引導下胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉，能夠減少麻醉藥和鎮痛泵的使用，緩解術后疼痛。

應激反應是由于機體受到創傷、疼痛及出血等傷害性刺激時，交感神經興奮與垂體前葉 - 腎上腺皮質分泌增加等一系列神經內分泌活動，導致機體代謝和器官功能發生變化。肝癌切除術中創傷刺激、麻醉及患者恐懼心理均會導致應激反應，從而使NE、Cor水平異常升高，心跳加快，血壓升高[8]。本研究中，與麻醉前比，麻醉后5 min、術畢兩組血清NE、Cor逐漸升高，研究組較對照組顯著降低，提示給予肝癌切除術患者B超引導下胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉，能夠減輕機體應激反應。全身麻醉一般使用的藥物為短效麻醉藥，術后麻醉效果消失較快，而B超引導下胸椎旁神經阻滯使用的麻醉藥物為長效羅哌卡因，持續效果時間長，同時能夠阻礙傷害性刺激信號傳遞，減輕機體應激反應[9]。

由于肝癌切除術中麻醉和術后鎮痛藥物的使用，術后心臟的有效搏出量降低，血流動力學發生紊亂，其中HR、MAP可用于評價機體生命體征，其水平異常提示血流動力學不穩定[10]。本研究中，麻醉前至術畢，研究組HR、MAP波動不明顯，而對照組波動顯著，且麻醉后5 min、術畢研究組HR顯著高于對照組；MAP顯著低于對照組，提示給予肝癌切除術患者B超引導下胸椎旁神經阻滯，可維持血流動力學穩定。B超引導下胸椎旁神經阻滯能夠減少麻醉藥和鎮痛泵的使用，降低藥物對患者呼吸、血流動力學造成的不利影響，增強鎮痛效果，進一步維持患者血流動力學穩定；此外，B超引導下胸椎旁神經阻滯主要作用在脊神經，不易對側神經產生影響，可幫助患者維持血流動力學穩定[11]。

綜上，給予肝癌切除術患者B超引導下胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉，能夠減少麻醉藥和鎮痛泵的使用，緩解疼痛，維持血流動力學穩定，減輕應激反應，值得推廣。