腹腔鏡下膽總管探查術后一期縫合在膽管結石患者中的臨床應用價值研究

王德利

（陽信縣中醫(yī)醫(yī)院普外科，山東濱州 251800）

膽管結石屬于肝膽外科多發(fā)疾病，在所有膽囊結石中占比為10%～18%[1]。目前臨床針對膽管結石的治療方法較多，對于結石直徑＜5.5 mm 的患者，一般推薦采用藥物排石，但對于結石直徑≥5.5 mm 的患者，則普遍建議采用手術治療[2]。腹腔鏡下膽總管探查術（LCBDE）由于具有創(chuàng)傷小、疼痛輕以及效果顯著等特點，現已發(fā)展成為膽管結石的首選術式，然而關于其術后是采取一期縫合還是T 管引流，臨床尚有較多爭議[3]。基于此，本研究選取2019 年8 月—2021 年10月陽信縣中醫(yī)醫(yī)院收治的86 例膽管結石患者為對象，通過隨機分組對照，旨在分析LCBDE 術后一期縫合在膽管結石患者中的應用價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取陽信縣中醫(yī)醫(yī)院收治的86 例膽管結石患者為研究對象。納入標準：（1）經臨床系統檢查后確診為膽管結石；（2）具有手術指征；（3）具備一定的語言交流能力；（4）患者及家屬已簽署入組研究的協議。排除標準：（1）合并其他心腦血管疾病、肝臟疾病、腎臟疾病；（2）合并急性膽管水腫、急性胰腺炎、膽總管狹窄畸形等疾病；（3）既往有腹部手術史；（4）合并惡性腫瘤等。按照LCBDE 后處理方式的不同將患者分為兩組，每組43 例。對照組：男28 例，女15 例，年齡19～63（42.35±6.38）歲；病程1～8（4.37±1.05）年。觀察組：男25 例，女18 例，年齡21～64（42.58±6.19）歲；病程1～8（4.40±1.08）年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過該院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 方法

兩組患者均接受LCBDE 治療，醫(yī)生引導患者取頭高足低位，予以患者全身麻醉后，按四孔法操作，先為患者建立腹內壓為10～14 mmHg 的人工氣腹，再依次于臍下緣、劍突下、腋前線肋下以及右鎖骨中線置10 mm、10 mm、5 mm、5 mm Trocar，游離膽囊三角，將膽囊管與膽總管相交處進行分離和顯露后，取鈦夾將膽囊管遠端夾閉；腹腔鏡下縱向切開膽總管前臂約15 mm，取石并沖洗膽總管，對于膽總管下端難以取出的結石，可以借助膽道鏡操作取出。觀察組術后給予一期縫合處理，使用4-0 可吸收線對切口進行連續(xù)全層縫合。對照組術后給予T 管引流處理，經膽總管切口部位放置T 管，使用4-0 可吸收線對切口做非連續(xù)性縫閉，T 管長臂經右鎖骨中線肋緣下穿刺孔引出，縫合膽管臂后通過注水試驗檢查膽管臂是否發(fā)生損傷。兩組患者均在肝下小網膜孔放置引流管引流。

1.3 觀察指標

（1）手術相關指標：記錄兩組手術時間、術后輸液量、術后排氣時間、術后住院時間。

（2）炎性因子指標：于術前及術后5 d，采集患者晨起空腹靜脈血4 mL，分裝于2 根試管中，其中1 根試管以3 000 r/min 的轉速被離心處理15 min 后，獲取上層血清，使用酶聯免疫吸附試驗法（試劑盒由上海基免實業(yè)有限公司提供）測定血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）以及C 反應蛋白（CRP）的水平；另外1 根試管則通過使用全自動血細胞分析儀（深圳邁銳生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：BC-5180 型，粵械注準20182400017）測定白細胞計數（WBC）。

（3）術后并發(fā)癥：包括膽漏、胃腸功能紊亂、膽道感染、肺部感染以及黃疸等。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

觀察組手術時間、術后排氣時間、術后住院時間均較對照組更短，術后輸液量較對照組更少，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較（）

表1 兩組患者手術相關指標比較（）

2.2 兩組患者炎性因子指標比較

兩組術前血清WBC、CRP 以及TNF-α 水平對比，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；術后5 d，兩組血清WBC、CRP 以及TNF-α 水平均低于術前，且觀察組各項炎性因子指標水平均低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術前及術后炎性因子指標比較（）

表2 兩組術前及術后炎性因子指標比較（）

注：與同組術前比較，*P＜0.05

2.3 兩組術后并發(fā)癥比較

觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%，低于對照組的18.60%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

膽管結石的發(fā)病涉及多種因素，現有研究已證實膽道感染、膽汁淤積以及寄生蟲等因素均可導致該病的發(fā)生[4]。若患者未盡早得到妥善處理，持續(xù)的結石刺激往往會嚴重損害患者的肝膽功能，甚至對患者的生命構成威脅。

LCBDE 是目前臨床治療膽管結石的主要方法，其集內鏡診療技術及現代外科技術于一體，不僅可以降低操作難度、減少創(chuàng)傷出血，同時還可以提高結石清除率，獲得較傳統開腹取石手術更理想的康復效果，應用至今深得患者及醫(yī)者的青睞。但是關于其術后處理方式臨床尚無統一標準，有待進行進一步研究。T 管引流是LCBDE 后的常規(guī)處理方法，目的在于將膽汁導入腸道或分流至體外，降低膽總管縫合部位壓力，減少膽汁外溢、膽道狹窄等發(fā)生風險；弊端是會增加其他并發(fā)癥發(fā)生風險，如膽漏、粘連性腸梗阻等，在一定程度上會影響LCBDE 的微創(chuàng)優(yōu)勢[5]。此外，T管長時間留置或發(fā)生脫管等問題也會加大患者的不適感[6]。一期縫合是一種通過直接縫合一類傷口或清創(chuàng)后二類傷口使其獲得一期愈合效果的處理方式。近年來，越來越多的學者主張對LCBDE 后患者行一期縫合，以加強對術后膽道狹窄、膽漏等并發(fā)癥的預防，提高手術整體治療效果[7-8]。黃龑等[9]研究認為，術后一期縫合拓寬了LCBDE 的適應證，采用一期縫合替代T 管引流，還可防止膽汁丟失導致的電解質紊亂、胃腸功能紊亂等并發(fā)癥，加快患者術后恢復。高攀[10]的研究發(fā)現一期縫合能夠縮短膽總管結石患者術后排氣、排便時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結果顯示，觀察組手術時間、術后排氣時間、術后住院時間均短于對照組，術后輸液量少于對照組，WBC、CRP 及TNF-α 水平均低于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），證明在膽管結石患者實施LCBDE后行一期縫合可行，能夠有效減輕機體炎癥反應，減少并發(fā)癥發(fā)生，加快術后胃腸功能恢復，整體效果優(yōu)于T 管引流；與上述研究觀點大致吻合。分析其原因為，LCBDE 后一期縫合避免了T 管留置導致的大量膽汁丟失，可及時糾正機體水電解質紊亂，加快膽道及胃腸生理功能恢復；相比T 管引流，一期縫合對膽囊黏膜造成的損傷及刺激較小，能夠減輕機體應激反應，下調CRP、TNF-α 等炎性因子表達，并減少膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，臨床對實施LCBDE 的膽管結石患者行術后一期縫合處理，對減輕機體微炎癥狀態(tài)、減少并發(fā)癥發(fā)生以及促進胃腸功能恢復等方面均具有明顯的積極作用，值得推廣應用。