漸進性康復訓練配合預見性護理對乳腺癌術后患者上肢功能的影響

徐麗

（山東省平原縣第一人民醫院腫瘤血液內科，山東平原 253100）

乳腺癌屬于臨床中女性群體常見惡性腫瘤，近年來乳腺癌發生率不斷上升，且呈年輕化發展趨勢[1]。對乳腺癌，臨床多予根治性手術治療，通過切除受累乳腺組織、筋膜等，并進行淋巴結清掃，徹底清除病灶。而乳腺癌根治術后，因手術損傷肌肉組織、淋巴與血液循環等，傷口形成瘢痕組織，且存在軟組織攣縮，可造成患側肢體功能受限，將嚴重影響患者生活質量[2-3]。且因疾病及術后肢體功能不佳等因素影響，患者容易產生較多負性情緒，也不利于患者的康復。常規護理模式下，雖然對患者進行了康復指導，但隨意性強，且未針對患者身心需求進行針對性干預，故促進患者康復的效果并不理想[4]。漸進性康復訓練按照不同節點患者恢復情況，采用從簡單到困難的訓練方法，訓練科學性、系統性強[5-6]。預見性護理即通過護理程序分析患者實際情況，提前進行護理干預的方法[7]。為改善乳腺癌患者預后，該次研究選擇2020 年1 月—2021年10 月本院收治的乳腺癌患者80 例，通過隨機分組對照，探討漸進性康復訓練配合預見性護理對患者乳腺癌術后上肢功能的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的乳腺癌患者80 例。納入標準：（1）滿足乳腺癌診斷標準，且接受根治性手術治療；（2）單側乳房病變；（3）年齡18～75 歲；（4）既往患側無手術史；（5）臨床資料完整；（6）知情同意。排除標準：（1）合并其他惡性腫瘤者；（2）術前伴關節、神經、肌肉損傷者；（3）合并精神疾病者；（4）依從性差者。該研究已申報本院醫學倫理委員會批準。以隨機數字表法將患者分為兩組。對照組40 例：均為女性；年齡36～69（47.25±6.10）歲；病理類型：浸潤性15 例，導管型25例；臨床分期：II 期25 例，III 期15 例；學歷：高中及以下29 例，大專及以上11 例。觀察組40 例：均為女性；年齡35～70（47.61±6.22）歲；病理類型：浸潤性16例，導管型24 例；臨床分期：II 期26 例，III 期14 例；學歷：高中及以下28 例，大專及以上12 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組均行乳腺癌根治性手術治療。

對照組予以常規護理。遵醫囑用藥，隨機進行口頭健康教育，告知患者在耐受情況下進行握拳運動、腕部運動、爬墻運動、上舉運動等，要求每周多次練習，每次30 min，但不做具體次數要求，在患者出院前叮囑其出院后持續進行鍛煉，院外除常規隨訪不進行干預。

觀察組在對照組基礎上采用漸進性康復訓練配合預見性護理。漸進性康復訓練內容包括：（1）麻醉蘇醒至術后24 h，進行手指屈伸以及屈腕關節運動，適當用力，幅度宜小，每小時活動5 次。（2）術后24 h 至拔除引流管前，進行掌指、腕、肘關節訓練。術后24 h進行握緊、放松拳頭訓練；術后48 h 即可上下活動手腕，并進行腕關節內外旋轉；術后3 d 開始增加前臂活動，進行前臂上下屈伸；術后5 d 進行肘部訓練，緩慢抬起手臂，以腰部作為支撐，放到對側胸前，兩側交替進行；術后7 d 以健側握著患側手肘，輕抬至胸部。上述訓練每次10 min，每日3～5 次。（3）拔除引流管至拆線前，增加肩關節訓練，術后8 d 開始進行聳肩練習，并前后進行肩部旋轉；術后10 d 即可抬起上臂，使其與地面平行；術后11 d 雙手叉腰，進行頭頸部旋轉，并前后擺動；術后12 d 進行原地踏步，手臂向前、向后進行擺動，并進行轉體活動；術后14 d 開始抬肩練習，手腕抬高至腹部、胸部，盡力前伸，兩側交替開展。上述訓練每次15 min，每日3～5 次。（4）拆線至出院前，根據患者康復情況設計，如恢復較緩慢，可增加少量抗阻力訓練，如可進行小幅度甩手、側舉、擴胸、側推拉、上舉等。如恢復良好，可利用啞鈴、彈力帶、跳繩等增加訓練強度。每次10～15 min，每日3～5次。（5）出院后，為患者設計出院后康復訓練計劃，患者進行大幅度活動，如患側肢體前伸、后展、環繞抱肩、上舉、下壓等，同時鼓勵患者開展其他體育活動，如乒乓球、羽毛球等，前期可根據動作進行分解練習，而后再進行訓練。每次20 min，每日3 次。

預見性護理內容包括：（1）針對負性情緒：術后1 d開展20～30 min 的健康教育，講解乳腺癌手術知識，與患者溝通，了解其擔憂及家庭狀態，與家屬一同開展對患者的疏導，介紹成功康復案例。同時采用正念減壓療法，術后2 d 開始，患者取平臥位從頭到腳以意念掃描感受；閉眼全身放松，感受自身情緒、思維、事物等，明確自身心理狀態并接受；進行深呼吸，將注意力集中在口鼻腔，感受呼吸過程，持續3 min 后改為平靜呼吸。上述訓練每次30～45 min，每日1 次。（2）針對依從性：患者術后因疼痛、負性情緒等，依從性不夠，且出院后缺乏持續性護理干預，難以堅持訓練。基于此，在康復訓練前耐心解釋康復訓練的目的、動作、步驟等，并注意控制好運動強度，以感到疼痛、疲勞為宜。住院期間責任護士監督患者落實康復訓練?；颊叱鲈汉?，通過電話、門診隨訪、微信隨訪等方式進行指導，每周1 次，評估患者康復訓練情況，并叮囑家屬做好監護工作。（3）上肢水腫預防：責任護士術后通過20 min 的健康教育，告知患者發生淋巴水腫的原因、風險、危害等，提高患者重視度，促使患者主動咨詢。告知患者漸進性康復訓練對預防上肢水腫的價值，囑患者術后進行肢體按摩，穿抗壓彈性衣物，促進淋巴回流重吸收。同時盡可能避免患側上肢抽血、輸液以及測量血壓等操作。（4）明確康復訓練注意事項：早期鍛煉期間應注意對患側肢體狀態的觀察，如發生皮下積液、皮瓣壞死等，需延遲關節活動。鍛煉時防止患肢長期下垂。在訓練時注意循序漸進，考慮患者的耐受能力，防止過度運動導致患者切口延遲愈合或疼痛加重。

兩組均干預3 個月。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組上肢功能。于干預前（入院時）、干預3 個月后采用肩關節活動度評價，包括肩關節前屈、后伸、內旋、外旋、內收、外展活動度，以量角器進行測量。

（2）比較兩組負性情緒。于干預前、干預3 個月后采用焦慮/抑郁自評量表（SAS/SDS）評估，SAS/SDS 均有20 個條目，每個條目0～4 分，評分0～80 分，評分越高表明焦慮或抑郁情緒越嚴重。

（3）比較兩組上肢水腫發生率。腫脹判定標準：輕度：患側水腫最大周徑與健側比差值＜3 cm，水腫位置在上臂近端；中度：水腫位于上臂、手背，水腫最大周徑與健側比差值為3～6 cm；重度：手指、手背、上臂均水腫，且水腫最大周徑與健側比差值大于＞6 cm。上肢水腫發生率=輕度水腫率＋中度水腫率＋重度水腫率。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料采用（）表示，行t 檢驗，計數資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組上肢功能比較

干預前，兩組肩關節前屈、后伸、內旋、外旋、內收、外展活動度比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。干預3 個月后，觀察組肩關節前屈、后伸、內旋、外旋、內收、外展活動度均大于對照組，組間差異有統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組肩關節活動度比較[（），°]

表1 兩組肩關節活動度比較[（），°]

2.2 兩組負性情緒比較

干預前，兩組SAS、SDS 評分比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。干預3 個月后，觀察組SAS、SDS評分均低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組SAS、SDS 評分比較[（），分]

表2 兩組SAS、SDS 評分比較[（），分]

2.3 兩組上肢水腫發生率比較

觀察組上肢水腫發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組上肢水腫發生率比較[n（%）]

3 討論

目前對乳腺癌患者臨床多予以乳腺癌根治術治療，但手術切除皮下脂肪、肌肉組織以及淋巴結清掃后，肌肉的切除可影響肩關節平衡以及穩定性，進而影響患側上肢功能[8-9]。研究指出，乳腺癌患者術后關節活動受限發生率為10%～55%，且并發上肢淋巴水腫的風險很高，患者術后生活質量差[10-11]。而常規護理中康復鍛煉內容缺乏計劃以及連貫性，訓練的隨意性、盲目性大，患者難以較好地完成，再加上負性情緒、疼痛等的影響，訓練效果進一步受到影響。

漸進性康復鍛煉即根據患者身體情況及耐受能力循序漸進進行鍛煉的方法，其能保障康復訓練的科學性以及有序性。該方案在具體實施中，在麻醉蘇醒后至引流管拔除前，因切口固定不牢，皮瓣貼合不緊，故多予以手部與上肢的精細運動，可促進肌肉收縮，加快淋巴血液回流，降低水腫風險[12]。而至拆線時，患者切口基本愈合，但抗阻能力弱，存在活動受限，故增加肩關節前屈、內收等活動。而拆線后，肌肉張力不斷增加，可對抗較小阻力，故增加抗阻訓練，提高訓練強度。出院后，患者肢體功能進一步提升，故持續增加運動強度，以改善患者肌力以及關節功能。通過漸進性康復訓練，能夠避免長期制動造成的關節僵硬、粘連，有利于增強肌力，并訓練代償肌肉力量，可促使患者建立正常運動模式，并恢復肩關節正常運動節律[13]。

但在乳腺癌患者術后康復中面臨諸多問題，如負性情緒、康復訓練依從性、上肢水腫、康復訓練安全性等，對此采用預防性護理干預，則能減少不良事件的發生風險，改善患者預后。針對負性情緒，進行心理疏導與正念減壓訓練，能糾正患者錯誤認知，促使患者重構心理平衡，并增強患者的自主調控能力，轉移其對疾病的注意力[14-15]。在康復訓練前進行健康教育，并監督落實，可確?；颊哒_認知康復訓練的價值，并主動、積極參與。在患者出院后強化隨訪指導，并發揮出家屬的監督作用，也能確?；颊叱鲈汉缶S持良好的康復鍛煉習慣[16]。針對上肢水腫知識進行健康教育，能使患者重視上肢水腫，并配合護理人員工作，配合肢體按摩、穿抗壓彈力衣物等措施，可改善上肢淋巴回流，能進一步減輕水腫。明確康復訓練注意事項，也可確保訓練工作循序漸進的開展，可保障訓練安全性。

本次研究中，觀察組干預3 個月后肩關節功能活動度高于對照組（P＜0.05），提示漸進性康復訓練聯合預見性護理能改善乳腺癌術后患者上肢功能。觀察組干預3個月后SAS、SDS 評分均低于對照組（P＜0.05），說明漸進性康復訓練聯合預見性護理可減輕乳腺癌術后患者負性情緒。而觀察組上肢水腫發生率低于對照組（P＜0.05），則證實漸進性康復訓練聯合預見性護理能降低乳腺癌術后患者上肢水腫發生風險。

綜上所述，對乳腺癌術后患者予以漸進性康復訓練配合預見性護理能改善患者上肢功能以及負性情緒，降低上肢水腫風險，值得推廣。