冠心病PCI術后焦慮抑郁的中西醫研究進展

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CHD)是指因為冠狀動脈發生粥樣硬化使得管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血、缺氧甚至壞死引發的心臟病，簡稱冠心病。據《中國心血管病報告2018》統計顯示

，我國冠心病患者已高達1 100萬人，預計至2030年，患病人數將增至2 263萬，冠心病的發病率正呈逐年上升趨勢。有統計資料顯示

2018年我國冠心病患者平均置入支架數為1.46個，經皮冠狀動脈介入治療術(PCI)憑借其創傷小、血管即時開通率高、恢復快等優點已經成為冠心病的一種常用治療方法。但因為PCI屬于創傷性操作，存在手術風險，加之患者對介入治療缺乏了解，過分擔心術后并發癥、支架使用年限、藥物副作用及治療費用等問題，使其在術后1年內容易產生焦慮抑郁等不良情緒，嚴重影響患者預后。筆者對近年來冠心病患者PCI術后焦慮抑郁的流行病學、中西醫的發病機制及治療的相關文獻進行整理，現綜述如下。

1 流行病學

國內外研究顯示

，PCI術后焦慮抑郁的發病率在短期內隨著胸悶、胸痛等癥狀的緩解有所下降，但在隨后的1年內由于癥狀的反復、需要長期服藥等原因使得焦慮抑郁的發病率呈現逐漸上升的趨勢。郭敏等

對2 028例行PCI治療的患者在術后1 d內進行HAMA、HAMD評分，結果發現焦慮、抑郁的檢出率分別高達46.10%、36.09%。Van Dijk等

采用醫院焦慮和抑郁量表(HADS)對1 112名PCI術后患者進行評估，發現術后6個月焦慮、抑郁的患病率分別為27.7%和24.8%。歐陽海春等

研究發現，接受PCI治療的患者術后1 d焦慮、抑郁的發病率最高，分別可達33.70%、35.80%，出院前顯著降低，但在隨后的1年內發病率又逐漸升高，至術后12 個月發病率分別為28.40%、27.40%。由此看出，PCI術后1年內焦慮抑郁的發病率雖有所波動，但始終維持在較高的水平。有研究顯示

，焦慮抑郁作為PCI術后心血管不良事件的危險因素之一，會使患者術后再發主要心血管不良事件(MACE)的風險增加2～3倍，嚴重影響患者術后的生活質量及遠期預后，使PCI術后10年的死亡風險增加77%。因此，臨床上對于PCI術后1年內的患者在關注其胸悶、胸痛等心血管癥狀的同時也要重視其心理狀態，及早識別患者術后焦慮抑郁等負性情緒并采取相應的干預措施，以降低患者術后再發MACE風險及死亡風險，提高患者生活質量，延長患者壽命。

2 現代醫學對PCI術后焦慮抑郁的認識及治療

2.1 影響因素 PCI術后焦慮抑郁的產生與性別、年齡、家庭人均年收入、受教育程度、付費方式、婚姻狀況、疾病嚴重程度、手術情況、合并的慢性病及既往不良生活方式等因素相關。涂清鮮等

研究表明，女性、中青年、家庭收入低、受教育程度低及社會支持情況差的患者PCI術后焦慮抑郁的發病率較高。周洪丹等

對250例冠心病患者PCI術后焦慮抑郁的影響因素進行分析，發現農村、自費、月收入低及合并糖尿病的患者術后更易產生焦慮情緒；而女性、文化程度低、農村、離異或喪偶的患者術后更易產生抑郁情緒。徐琴等

認為患者的焦慮抑郁情緒與年齡、文化程度、性別、吸煙、介入途徑、病情等因素相關。故臨床上要更加關注具有上述影響因素患者的心理健康狀況。

2.2 發生機制 PCI術作為一種應激源常使患者在術后產生焦慮抑郁情緒，而焦慮抑郁情緒又會誘發或加重冠心病，嚴重影響PCI術的療效，其發生機制尚不明確。目前普遍認為焦慮抑郁通過刺激下丘腦－垂體－腎上腺軸系統，引起交感神經系統興奮，促進體內兒茶酚胺類物質分泌，繼而使血小板功能亢進、血管內皮功能受損、炎癥反應增強，加重動脈粥樣硬化，最終誘發或加重心血管疾病。劉俊飛等

研究表明，焦慮抑郁情緒能引起PCI術后患者自主神經功能紊亂，從而降低患者的心率變異性及生活質量，增加不良心血管事件的發生率。張海良等

發現，行PCI術的患者血清中ET-1、PAI-1及hs-CRP的水平明顯高于未行PCI術的患者，而在接受PCI術治療的患者中伴焦慮抑郁者又高于無焦慮抑郁者，說明PCI術及術后焦慮抑郁狀態均會對血管內皮造成嚴重損傷，加重體內的炎癥反應。尹海楠等

觀察發現，冠心病合并焦慮抑郁患者PCI術前IL-6、hs-CRP水平顯著高于無焦慮抑郁者，且術后其IL-6、hs-CRP的上升幅度亦高于無焦慮抑郁患者，表明焦慮抑郁情緒可能會加重PCI手術前后的炎癥反應。綜上所述，其發生機制多與自主神經系統功能紊亂、血小板功能亢進、血管內皮功能受損及體內炎癥反應增強等有關。

三組重度患者治療前MMRC評分、6MWD、FEV1預計值比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后，策略1組和策略2組較治療前明顯改善，兩組改善程度優于對照組，策略2組的MMRC評分、6MWD改善程度更明顯（P＜0.05），見表2。

3.3.2 中成藥 中成藥具有組方經典、服用方便等特點，但無法進行靈活加減。治療上以心、肝二臟為主，臨床上常用的有心可舒、益心舒膠囊、舒肝解郁膠囊等。詹萍等

將63例PCI術后焦慮抑郁患者隨機分為兩組，分別予心可舒和黛力新治療2周，結果顯示心可舒的抗焦慮抑郁作用與黛力新相當。李澈等

研究發現，在冠心病二級預防藥物的基礎上聯合益心舒膠囊能改善PCI術后患者的焦慮抑郁情緒，提高患者術后的生活質量。黎東等

研究表明，舒肝解郁膠囊能改善PCI術后不典型胸痛患者的臨床癥狀及焦慮抑郁情緒，減少其再就診次數。

3.3.1 中藥湯劑 根據PCI術后焦慮抑郁本虛標實的病機特點，臨床上常先祛邪治其標，后扶正固其本，必要時兼顧同治。標實當瀉，針對氣滯、血瘀、痰濁而疏理氣機，活血化瘀，泄濁豁痰，尤重疏肝解郁之法。張碩

對試驗組30例患者予柴胡桂枝龍骨牡蠣湯治療4周，結果顯示柴胡桂枝龍骨牡蠣湯能有效降低肝氣郁結型PCI術后焦慮患者的SDS評分及HAMA評分，且其作用與黛力新相當。楊特等

運用解郁活血湯有效干預44例心血瘀阻型患者的焦慮抑郁狀態，并提高患者術后的睡眠質量及生活質量。武劍

研究發現，溫膽湯聯合氟哌噻噸美利曲辛片可起到減毒增效的作用，既能明顯緩解痰熱內擾型PCI術后患者的焦慮癥狀，降低血漿髓過氧化物酶(MPO)水平，又能減少西藥的副作用。本虛宜補，權衡心臟陰陽氣血之不足，以補益心氣為主，兼顧肝、脾、肺、腎四臟。周世微等

對試驗組心脾兩虛型患者予寧神安心湯抗焦慮抑郁治療，而對照組則服用黛力新治療，結果顯示寧神安心湯在抗焦慮抑郁及提高生活質量方面均優于黛力新。黃瀛舟等

觀察補腎寧心湯對心腎陰虛型冠心病PCI術后焦慮抑郁患者的療效，發現其在改善臨床癥狀及降低HAMA、HAMD量表評分上均優于對照組。由此看出，中藥湯劑在療效上不輸于西藥，與西藥合用，還可增強療效，減少副作用，應在臨床上進行推廣。

唑來膦酸是一種新型、高效的含氨基的第三代雙膦酸鹽類骨吸收抑制劑，能選擇性作用于骨骼，通過抑制破骨細胞、降低骨轉化來增加骨量，臨床用于惡性腫瘤的高鈣血癥、多發性骨髓瘤和實體瘤溶骨性轉移、變形性骨炎 （Paget's病）及骨質疏松癥等[1]。唑來膦酸于2000年10月在加拿大首次上市，最常見的不良反應有發熱、肌痛、流感樣癥狀、關節痛及頭痛[2]。依據其藥品說明書，已知眼部的不良反應有結膜炎、眼痛、鞏膜炎及虹膜炎等。急性葡萄膜炎在藥物臨床試驗中未發現，上市后始有報道。本研究收集國內外數據庫中唑來膦酸相關性急性葡萄膜炎的病例，對唑來膦酸相關性急性葡萄膜炎的臨床特點進行了分析。

3 中國傳統醫學對PCI術后焦慮抑郁的認識及治療

3.2 證候特點 《經皮冠狀動脈介入治療(PCI)手術前后抑郁和(或)焦慮中醫診療專家共識》將PCI術后焦慮抑郁的中醫證型分為實證、虛證及復合證型

，其中復合證型在臨床中最為常見。張秀娟

對128例患者的中醫證型進行統計分析，發現由高到低依次為氣滯血瘀證、氣郁痰滯證、肝郁氣滯證、氣郁化火證。張瑩等

對438例PCI術后患者的證候要素進行統計分析，發現血瘀證是冠心病患者PCI術后的主要證候要素，而氣滯則是術后合并焦慮抑郁的重要證候要素。

ST8100是世界上應用最廣泛的智能建筑系統。該軟件在實際應用中也更加成熟，可以保證安全監控系統的全面性和有效性。ST8100軟件主要采用集中分布式控制方式。內部系統是多層分布形式，每一層采用較成熟、先進的微處理技術，實現分布式處理、多任務操作等功能。在緊急情況下，它可以迅速作出反應，及時處理事件的發生，并發出警報。在整個軟件中采用了c/s網絡拓撲結構，也可以集成b/s結構。

2.3.2 非藥物療法 非藥物療法主要包括心理干預及運動療法。心理干預常見的有認知行為干預、正念減壓療法及音樂療法等，臨床上常結合起來作為輔助療法運用于輕、中度焦慮抑郁患者。劉莉莉等

對60例PCI術后焦慮抑郁患者施以心理干預治療，結果顯示干預組焦慮抑郁情緒、心功能及心率變異性的改善程度均明顯高于對照組。除單獨運用外，臨床上也常與藥物療法聯合應用以增強療效。陳波等

發現舍曲林聯合正念治療能明顯改善冠心病患者PCI術后的焦慮狀態，其安全性及依從性均高于單獨服用舍曲林的患者。運動療法可以增加患者術后的運動耐力，緩解焦慮抑郁情緒，提高生活質量。關筱波等

指出，術后早期的康復運動能有效降低患者的焦慮抑郁程度，增加血漿中褪黑素(MT)和神經肽Y(NPY)的含量，提高睡眠質量，因此對于PCI術后患者應盡早開展康復運動。

3.1 病因病機 冠心病可歸屬于中醫“胸痹”范疇，臨床上多表現為胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥，其主要病機為心脈痹阻，病位主要在心，與其余四臟相關。而焦慮抑郁則屬于中醫“郁證”范疇，以憂郁不暢、情緒不寧、胸脅脹滿疼痛為主要臨床表現，其基本病機為肝失疏泄，病位主要在肝，涉及心、脾二臟。PCI術作為一種創傷性操作，屬中醫祛邪之法，雖能在短時間內起到破血通脈的作用，但同時也會損傷局部的絡脈，耗傷心氣，心氣不足，無力推動血液運行，易致心搏無力，血運失常，日久致瘀，從而影響心主血脈的功能。《靈樞·本經》曰：“心藏脈，脈舍神”，心主血脈為心藏神的物質基礎，心血充足則能化神養神使心神靈敏不惑，若血脈運行不暢，則無法發揮正常的濡養作用，易導致心失所養，從而擾亂心神，影響人正常的精神情志活動。《類經·臟象類》：“神藏于心，故心靜則神清；魂隨乎神，故神昏則魂蕩。”中醫學認為，魂是伴隨神而產生并隨神往來而進行的精神活動。心肝二臟，相互為用，共同維持人體正常的精神情志活動，若心神被擾，則肝主疏泄的功能必將受到影響，肝氣郁結，疏泄失職，進而誘發或加重患者焦慮抑郁等不良情緒。各大醫家對PCI術后焦慮抑郁病因病機的認識不盡相同。杜廷海教授

認為其發病多歸咎于心、肺、肝三臟的功能失調。國醫大師鄧鐵濤

則認為其病機當屬本虛標實，以心脾虧虛為本，痰濁瘀血為標。而翁維良教授

認為PCI術后的病機關鍵在于心脈瘀阻，肝郁氣滯。雖然各大醫家在該病的認識上各有差別，但都認同其本虛標實的病機特點，且都認為PCI術后焦慮抑郁情緒的產生與“心主神明”和“肝主疏泄”兩大臟腑功能失調密切相關，因此治療上應以恢復心、肝二臟的功能為主。

3.3 中醫治療

2.3 西醫治療 目前現代醫學對于PCI術后焦慮抑郁的治療多是在冠心病二級預防藥物的基礎上聯合抗焦慮抑郁治療。冠心病二級預防藥物主要包括：抗血小板藥物、β受體阻滯藥、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)和他汀類藥物等。而抗焦慮抑郁治療則包括藥物治療和非藥物療法兩大類。

在事業單位負責財務工作的李童最近也是超級忙，個稅培訓開始了，單位微信群里每天都有同事問起有關個稅的不同問題，“主要涉及老人贍養額度如何界定，大病醫療扣除標準，年終獎是2018年領合適還是2019年領合適？”

3.3.3 針灸治療 針灸治療在調節情緒方面療效明確，且副作用小、價格實惠，取穴上以督脈、手厥陰心包經、足厥陰肝經、手少陰心經上的穴位為主。白如鑫等

運用益氣復脈針法改善PCI術后患者的焦慮抑郁狀態，發現其效果不輸于黛力新。陳秋霞等

研究表明，與單純服用氟哌噻噸美利曲辛相比，針刺內關穴聯合氟哌噻噸美利曲辛能更好的改善老年患者PCI術后的焦慮抑郁狀態。除體針外，也有研究顯示

，微砭耳針能有效緩解患者術后的焦慮情緒，減少心絞痛發作次數，提高睡眠質量。

3.3.4 中醫特色運動療法 中醫特色運動療法主要包括八段錦、太極拳等，在輔助治療方面療效肯定。孫曉靜等

研究顯示，八段錦聯合有氧踏車訓練有利于患者術后不良情緒的改善及心肺功能的恢復。劉佳等

通過24型太極拳有效改善了PCI術后患者的焦慮抑郁癥狀，并上調了miR-17-92水平。

4 小結

冠心病的發病率正逐年上升，PCI術作為治療冠心病的常用方法，已普遍運用于冠心病患者的治療中。隨著PCI術的普及，越來越多的患者在術后出現了焦慮抑郁等不良情緒，嚴重影響了疾病的預后。由此，對于冠心病的治療也從起初的生物醫學模式向生物－心理－社會醫學模式轉變，冠心病患者的心理健康逐漸受到臨床工作者的重視。目前，現代醫學方面以抗焦慮抑郁藥物和心理干預治療為主，但抗焦慮抑郁藥物副作用明顯，依從性較低。而中醫藥治療方面，無論是中藥湯劑還是針灸治療，都以恢復心、肝二臟的功能為主。有研究顯示

，中藥在調節不良情緒及降低不良反應方面均優于西藥，且與西藥聯合使用時能起到減毒增效的作用。但由于中醫流派眾多，在證型及治療方面尚未統一，療效上也會有所差異。而研究方面，中醫藥研究仍以單中心、小樣本為主，具有一定的偶然性和局限性，缺乏說服力。因此，對于PCI術后焦慮抑郁的治療，要堅持中西醫并重，優勢互補，以達到增強療效，減少不良反應的目的。

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