浮針療法聯(lián)合加味黃芪桂枝五物湯輔治腦卒中后痙攣性偏癱臨床觀察

胡曉娟，李 帥，王明杰

（河南省鄲城縣中醫(yī)院疼痛康復(fù)科，河南 鄲城 477150）

偏癱是腦卒中后較為多見(jiàn)的一種并發(fā)癥，以步行、軀體、平行功能障礙為主要臨床表現(xiàn)，大多數(shù)偏癱會(huì)逐漸發(fā)展為痙攣性偏癱，嚴(yán)重影響患者的日常生活，也給家庭和社會(huì)造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。目前臨床對(duì)于痙攣性偏癱尚無(wú)統(tǒng)一和確切有效的治療方案，西醫(yī)多采用神經(jīng)肌肉電刺激（Neuromuscular Electrical Stimulation，NMES）治療，通過(guò)低頻脈沖電流對(duì)神經(jīng)纖維進(jìn)行刺激，促肌肉恢復(fù)舒縮［1］。研究指出［2］，針灸對(duì)腦卒中后偏癱有良好效果，可改善肢體運(yùn)動(dòng)功能。本研究用浮針療法聯(lián)合加味黃芪桂枝五物湯輔治腦卒中后痙攣性偏癱療效較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共80例，均為2019年4月至2021年4月鄲城縣中醫(yī)院疼痛康復(fù)科收治的腦卒中后痙攣性偏癱患者，隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組各40例。觀察組男19例、女21例，平均年齡（66.5±6.1）歲，平均病程（3.68±1.25）個(gè)月，平均BMI（24.88±1.62）kg/m2，卒中類型為腦梗死13例、腦出血27例，患側(cè)在左18例、在右22例，合并癥為高血壓5例、糖尿病7例、高脂血癥5例。對(duì)照組男19例、女21例，平均年齡（66.7±6.3）歲，平均病程（3.71±1.27）個(gè)月，平均BMI（25.03±1.59）kg/m2，卒中類型為腦梗死14例、腦出血26例，患側(cè)在左17例、在右23例，合并癥為高血壓4例、糖尿病8例、高脂血癥6例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，即經(jīng)影像學(xué)檢查可見(jiàn)相應(yīng)缺血或出血病灶，同時(shí)伴痙攣性偏癱，即MAS分級(jí)大于等于1級(jí)，CSS評(píng)分大于等于7分。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》的中風(fēng)病痰瘀阻絡(luò)型診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，肢體強(qiáng)急，主癥為半身不遂、口舌斜歪、言語(yǔ)謇澀、氣虛痰瘀、感覺(jué)減退等，次癥為心煩易怒、氣虛乏力、痰多黏稠、頭痛眩暈，舌苔白或黃膩、舌質(zhì)紅，脈弦滑。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)腦卒中后痙攣性偏癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及痰瘀阻絡(luò)型；③年齡大于等于50歲；④病程大于等于1個(gè)月；⑤患者或其家屬均對(duì)試驗(yàn)知情同意，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重免疫或造血系統(tǒng)障礙；②合并嚴(yán)重心肺肝腎功能障礙；③合并惡性腫瘤；④伴關(guān)節(jié)痙攣畸形、骨折等肢體疾病；⑤合并軀體功能障礙。

2 治療方法

兩組皆給予吸氧、抗凝、溶栓等基礎(chǔ)治療。給予神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）治療，用上海掌動(dòng)醫(yī)療科技有限公司的KT-90A型電刺激治療儀，分別將電極片貼于患側(cè)肢體痙攣肌群及相應(yīng)拮抗肌群，頻度設(shè)置為50Hz，功率≤45W，以患者耐受功率為限，波形為正弦波，脈沖周期為3s，1天1次，每次治療25min，首次連續(xù)治療5d，5d后改為間隔2d治療1次，持續(xù)治療3個(gè)月。

觀察組加用浮針聯(lián)合加味黃芪桂枝五物湯治療。①浮針療法：常規(guī)消毒后，每次取1枚一次性浮針，選取患側(cè)痙攣肢體肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等壓痛最痛點(diǎn)的上或下2～3寸位置進(jìn)針，針尖對(duì)準(zhǔn)壓痛點(diǎn)，采取快速平刺法，經(jīng)皮刺入后保持針身與皮下平貼平刺直至到達(dá)針柄，若進(jìn)針過(guò)程中有酸脹麻痛感，則退針至皮下，重新進(jìn)針；進(jìn)針后按壓痛點(diǎn)，若痛覺(jué)無(wú)明顯減輕或消失，則需檢查針尖有無(wú)對(duì)準(zhǔn)痛點(diǎn)位置，按需重新校正；進(jìn)針后以膠布固定針柄，患側(cè)肢體可活動(dòng)關(guān)節(jié)，留針1～2d，隔天治療1次，5次為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。②加味黃芪桂枝五物湯：藥用黃芪30g，葛根20g，桂枝、當(dāng)歸、芍藥、伸筋草、地龍各15g，川芎、制附子（先煎）各10g，甘草5g。便秘、口臭甚加大黃（后下）12g，肢體麻木加木瓜10g；胸悶、納呆加白術(shù)、茯苓各10g，嘔吐惡心加竹茹、姜半夏各10g，心煩失眠加梔子、黃芩各10g，頭痛甚加夏枯草、石決明各10g，下肢癱瘓加牛膝、杜仲、桑寄生各15g，風(fēng)火盛加水牛角10g。水煎至500mL，分早晚2次餐后服，7d為一療程，共治療4個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo)

采用改良Ashworth肌張力分級(jí)（Modified Ashworth Scale，MAS）評(píng)定肌張力［5］，分為0～4級(jí)，0級(jí)：患側(cè)肢體被動(dòng)活動(dòng)無(wú)阻力，無(wú)肌張力增高；1級(jí)：患側(cè)肢體被動(dòng)活動(dòng)在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍終末端稍感輕微阻力，肌張力略有增高；2級(jí)：患側(cè)肢體被動(dòng)活動(dòng)在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大部分有明顯阻力，肌張力輕度增高，受累部分仍可活動(dòng)；3級(jí)：患側(cè)肢體被動(dòng)活動(dòng)在關(guān)節(jié)活動(dòng)全范圍皆有明顯阻力，肌張力中度增高，受累部分活動(dòng)困難；4級(jí)：患側(cè)肢體僵直，很大阻力，活動(dòng)困難，肌張力嚴(yán)重增高。分級(jí)越高代表肌張力越高。

采用綜合痙攣量表（Composite Spasticity Scale，CSS）評(píng)定患側(cè)肢體痙攣程度［6］，觀察項(xiàng)目為：踝陣攣（1～4分）、踝跖屈肌群肌張力（0～8分）、跟腱反射（0～4分），計(jì)算總分，無(wú)痙攣為＜7分，輕度痙攣為7～9分，中度痙攣為10～12分，重度痙攣為13～16分。得分越高表示痙攣程度越嚴(yán)重。

采用Fugl-Meyer量表（FMA）評(píng)定肢體功能［7］。上肢（均為坐位）觀察項(xiàng)目為：肘伸直、肩前屈30°，有無(wú)反射活動(dòng)，手指，腕穩(wěn)定性，伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)，屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)，反射亢進(jìn)，伴協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)，協(xié)同能力與速度，脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)；下肢觀察項(xiàng)目為：仰臥位-屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)，坐位-反射亢進(jìn)，坐位-伴協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)，仰臥位-協(xié)調(diào)能力和速度，站位-脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)，仰臥位-有無(wú)反射活動(dòng)，仰臥位-伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)，每個(gè)項(xiàng)目采取0、1、2分三級(jí)評(píng)分法，上、下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分總分分別為66分、34分，總分嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙為小于50分，明顯運(yùn)動(dòng)障礙為50～84分；中度運(yùn)動(dòng)障礙為85～95分，輕度功能障礙為96～99分，無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙為100分。得分越低表示運(yùn)動(dòng)障礙越嚴(yán)重。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］。對(duì)主癥肢體麻木、肢體不遂、肢體強(qiáng)急等采用4級(jí)評(píng)分法進(jìn)行量化評(píng)分，0分為無(wú)癥狀，2分為輕度，4分為中度，6分為重度，計(jì)算出總分，總分得分越高代表肢癱相關(guān)癥狀越嚴(yán)重。

西醫(yī)臨床療效標(biāo)準(zhǔn)參照《偏癱的現(xiàn)代評(píng)價(jià)與治療》進(jìn)行評(píng)價(jià)［9］。治愈：關(guān)節(jié)疼痛消失，患側(cè)肢體無(wú)疼痛、腫脹，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍達(dá)到正常，肌肉無(wú)萎縮。顯效：關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，患側(cè)肢體疼痛、腫脹顯著減輕，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍受阻，活動(dòng)受限，肌肉輕度萎縮。有效：關(guān)節(jié)疼痛有所緩解，患側(cè)肢體疼痛、腫脹有所減輕，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍明顯受阻，活動(dòng)明顯受限，肌肉明顯萎縮。無(wú)效：關(guān)節(jié)疼痛無(wú)好轉(zhuǎn)，或更嚴(yán)重，患側(cè)肢體疼痛、腫脹無(wú)好轉(zhuǎn)甚至加重，活動(dòng)嚴(yán)重受限，肌肉嚴(yán)重萎縮。

5 治療結(jié)果

兩組治療前和治療3個(gè)月后的MAS分級(jí)、CSS評(píng)分、FMA評(píng)分比較見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前和治療3個(gè)月后MAS分級(jí)、CSS評(píng)分、FMA評(píng)分比較 （±s）

表1 兩組治療前和治療3個(gè)月后MAS分級(jí)、CSS評(píng)分、FMA評(píng)分比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時(shí)期 MAS分級(jí)（級(jí)） CSS評(píng)分（分） FMA評(píng)分（分）上肢 下肢 總分觀察組 40 治療前 2.94±0.80 8.46±2.49 22.97±4.95 13.36±1.82 36.33±6.77治療3個(gè)月后 1.63±0.57*△ 5.83±1.23*△ 48.76±5.42*△ 24.87±2.83*△ 73.63±8.25*△對(duì)照組 40 治療前 2.92±0.79 8.44±2.42 22.93±4.89 13.22±1.46 36.15±6.35治療3個(gè)月后 2.04±0.60* 6.63±1.55* 37.22±4.33* 18.40±2.35* 55.62±6.68*

兩組治療前和治療3個(gè)月后中醫(yī)癥候積分比較見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前和治療3個(gè)月后中醫(yī)癥候積分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前和治療3個(gè)月后中醫(yī)癥候積分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時(shí)期 肢體麻木 肢體不遂 肢體強(qiáng)急 總分觀察組 40 治療前 4.59±1.05 4.75±1.15 4.25±1.39 13.59±3.59治療3個(gè)月后 3.12±0.82*△ 3.06±0.88*△ 2.79±0.73*△ 8.97±2.43*△對(duì)照組 40 治療前 4.58±1.18 4.71±1.12 4.15±1.26 13.44±3.56治療3個(gè)月后 3.78±0.63* 3.62±0.74* 3.34±0.68* 10.74±2.05*

兩組治療3個(gè)月療效比較見(jiàn)表3。

表3 兩組治療3個(gè)月療效比較 例（%）

6 討 論

腦卒中是一種常見(jiàn)的急性腦血管疾病，發(fā)生腦卒中后腦室或腦實(shí)質(zhì)出血會(huì)引起腦細(xì)胞和相關(guān)組織發(fā)生缺血性壞死，致死率和致殘率均極高，大部分腦卒中預(yù)后不良，偏癱是其常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其中痙攣性偏癱是常見(jiàn)的表現(xiàn)形式，主要臨床表現(xiàn)為上下肢肌群功能障礙、肌張力增高、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)患側(cè)肢體明顯受阻，對(duì)患者日常生活和其家庭均帶來(lái)巨大影響。

腦卒中后痙攣性偏癱屬中醫(yī)“痹證”、“偏風(fēng)”、“痙證”、“筋病”等范疇［10］。以痰瘀阻絡(luò)型最為多見(jiàn)。病機(jī)是正虛感邪，氣血運(yùn)行不暢所致，治療原則應(yīng)為補(bǔ)氣固衛(wèi)、調(diào)暢氣血。

本研究觀察組在西醫(yī)NMES治療基礎(chǔ)上，加入浮針聯(lián)合加味黃芪桂枝五物湯治療，結(jié)果顯示觀察組治療3個(gè)月后中醫(yī)癥候積分、MAS分級(jí)、CSS評(píng)分均低于治療前和對(duì)照組治療3個(gè)月，F(xiàn)MA上肢評(píng)分、下肢評(píng)分及總分均高于治療前和對(duì)照組治療3個(gè)月；觀察組治療3個(gè)月后總有效率高于對(duì)照組，提示浮針聯(lián)合加味黃芪桂枝五物湯有助改善腦卒中后痙攣性偏癱患者肌張力高、痙攣狀態(tài)及運(yùn)動(dòng)功能，改善其相關(guān)中醫(yī)癥候及臨床療效。其中浮針療法源自符仲華先生（南京大學(xué)生理學(xué)博士），應(yīng)用于腦卒中偏癱的浮針針刺方法、腕踝針、得氣理論等均基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上演變而來(lái)，與傳統(tǒng)針刺最大區(qū)別在于其無(wú)需深入肌肉層，僅浮針于皮下，目前在臨床治療各種痛癥中被廣泛應(yīng)用，具有鎮(zhèn)痛高效、效果持久及操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)［11］。《靈樞·官針》中記載“十二刺”有“浮刺者，傍入而浮之，以治肌急而寒者也。”皮膚淺刺法包括“毛刺”、“半刺”、“傍刺”、“直針刺”、“揚(yáng)刺”等，即可局部振奮經(jīng)氣，使脈絡(luò)通暢、關(guān)節(jié)流利，同時(shí)調(diào)和陰陽(yáng)［12］。浮針在操作過(guò)程中可延長(zhǎng)局部留針時(shí)間，相比常規(guī)針刺，可提高針刺效應(yīng)，提升療效。相關(guān)研究指出，浮針留針同時(shí)不影響患側(cè)肢體關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，有利于目標(biāo)肌肉的舒縮，間斷性地?cái)D壓血管，產(chǎn)生局部泵樣作用，改善肌肉群的血流供應(yīng)，以助局部炎癥因子清除加快，達(dá)到鎮(zhèn)痛、解痙的目的［13］。

黃芪桂枝五物湯中，君藥為黃芪，性溫，有助衛(wèi)固表、益氣升陽(yáng)之功，可鼓衛(wèi)氣暢達(dá)而促血行；桂枝、芍藥、制附子、地龍、伸筋草、當(dāng)歸均為臣藥，桂枝性辛溫，有活血通脈、溫經(jīng)通陽(yáng)之功，與黃芪配伍，可收固表不留邪之效，益氣溫陽(yáng)、補(bǔ)中有通、扶正祛邪；芍藥性微寒，有行血宣痹之功，可平抑肝陽(yáng)、養(yǎng)血斂陰、散瘀止痛；附子大辛大熱，主溫經(jīng)散寒、補(bǔ)火助陽(yáng)、回陽(yáng)救逆，與桂枝合用，增其溫煦之力，加強(qiáng)辛散祛邪之功；地龍性寒，為血肉有情之品，能活血通絡(luò)、息風(fēng)止痙；伸筋草性溫，能舒筋通絡(luò)、祛風(fēng)濕；地龍與伸筋草合用可收舒筋活絡(luò)止痛之效；當(dāng)歸性辛溫，有補(bǔ)血活血之功，是血中之圣藥，與芍藥配伍，可補(bǔ)血養(yǎng)血；甘草、葛根為佐使，葛根可引經(jīng)上行，直達(dá)病灶，甘草調(diào)和諸藥。諸藥共用可溫煦活血、溫陽(yáng)通脈、益氣升陽(yáng)、調(diào)暢營(yíng)衛(wèi)，最終達(dá)到氣行則血行的目的。現(xiàn)代藥理研究指出［14］，加味黃芪桂枝五物湯可有效增加腦血管流量，增強(qiáng)缺氧細(xì)胞能力，減少腦血流再灌注損傷，防止細(xì)胞凋亡；減少血小板聚集以預(yù)防血栓形成，有助促側(cè)支循環(huán)，重建腦血流循環(huán)，保護(hù)腦細(xì)胞功能，緩解腦血管痙攣狀態(tài)。

綜上所述，浮針療法聯(lián)合加味黃芪桂枝五物湯治療腦卒中后痙攣性偏癱可提高療效，緩解相關(guān)中醫(yī)癥候，降低肌張力，改善肢體痙攣狀態(tài)及運(yùn)動(dòng)功能。