清熱祛濕湯輔治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎濕熱痹阻型臨床觀察

蔡 玲

（重慶市涪陵區(qū)中醫(yī)院，重慶 408000）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，簡(jiǎn)稱RA）屬于自身免疫性疾病，主要的臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的主要發(fā)病人群為40～60歲的女性人群，具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，一般為對(duì)稱性的小關(guān)節(jié)發(fā)病，病情早期，會(huì)產(chǎn)生單個(gè)、多個(gè)關(guān)節(jié)腫脹疼痛，一般為手指或者足趾關(guān)節(jié)發(fā)生對(duì)稱性腫脹疼痛，病情發(fā)展遷延不愈，小關(guān)節(jié)就會(huì)越發(fā)僵硬，出現(xiàn)畸形反應(yīng)，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響［1］。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹證”范疇，急性發(fā)作期，會(huì)伴隨口干、苦、渴、舌紅等情況，關(guān)節(jié)腫脹、皮色為紅屬于濕熱痹阻型。濕熱痹阻型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是因?yàn)樗伢w陽盛，感風(fēng)濕熱邪，經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)阻滯，郁而化熱，關(guān)節(jié)因此出現(xiàn)腫脹、疼痛反應(yīng)［2］。本研究以中西藥合用治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎濕熱痹阻型療效較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共60例，均為我院在2018年1月至2021年1月收治患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組和觀察組各30例。觀察組男16例，女14例；年齡20～73歲，平均（52.38±18.73）歲；病程3個(gè)月～2年，平均（12.51±4.82）個(gè)月；關(guān)節(jié)功能II級(jí)19例，關(guān)節(jié)功能III級(jí)11例。對(duì)照組男17例，女13例；年齡20～72歲，平均（54.13±15.89）歲；病程5個(gè)月～2年，平均（11.72±6.15）個(gè)月；關(guān)節(jié)功能II級(jí)21例，關(guān)節(jié)功能III級(jí)9例。兩組性別、年齡、病程、病情比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）及歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）提出的RA的分類標(biāo)準(zhǔn)擬定［2］。①受累關(guān)節(jié)，得分為0～5分；②血清學(xué)指標(biāo)，得分為0～3分；③急性反應(yīng)物，得分為0～1分；④癥狀持續(xù)時(shí)間，得分為0～1分。以上4項(xiàng)總分在6分以上即可診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。疾病活動(dòng)度參考EULAR推薦的DAS28評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［4］，疾病緩解為DAS28小于2.6，疾病低活動(dòng)度為DAS28在2.6～3.1之間，疾病中活動(dòng)度為DAS28在3.2～5.1之間，疾病高活動(dòng)度為DAS28大于5.2。中醫(yī)辨證參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］中類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎濕熱痹阻證標(biāo)準(zhǔn)。主癥為關(guān)節(jié)腫痛發(fā)熱，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，關(guān)節(jié)畸形；次癥為口渴，汗出，小便黃，大便干，舌質(zhì)紅苔黃厚膩，脈滑數(shù)或弦滑。具備主癥及2項(xiàng)次癥參照舌脈即可確診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并符合中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～75歲；③病情處于中高度活動(dòng)度（DAS28大于3.2），關(guān)節(jié)功能分級(jí)為II～I(xiàn)II級(jí)；④3個(gè)月內(nèi)未使用過針對(duì)RA的相關(guān)藥物，未進(jìn)行過其他針對(duì)RA的治療；⑤患者簽署知情同意書，醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他結(jié)締組織導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎，辨證不屬于濕熱痹阻證；②合并重要臟器功能異常，惡性腫瘤，嚴(yán)重感染，活動(dòng)性結(jié)核；③關(guān)節(jié)功能為IV級(jí)或完全不能自理；④妊娠期或者哺乳期；⑤藥物過敏；⑥臨床資料缺失，依從性差。

2 治療方法

兩組均用雙氯芬酸鈉腸溶膠囊［永信藥品工業(yè)（昆山）有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990333］50～100mg，每日1次，口服。

觀察組加用清熱去濕湯治療。藥用烏梢蛇6～10g，白花蛇舌草10～20g，薏苡仁15～30g，生地10g，山藥15g，當(dāng)歸10～20g，茯苓15g，威靈仙15g，丹參10～20g，黃芩10～20g，懷牛膝10～15g，法半夏10g，澤瀉10g，黃芪10～15g，甘草6g。每天1劑，水煎，取湯汁300mL，分早中晚飯后30min溫服。

兩組均28天為一療程，治療2個(gè)療程統(tǒng)計(jì)結(jié)果。并囑患者清淡飲食，忌辛辣、肥甘厚膩，注意保暖、避免潮濕。

3 觀察指標(biāo)

關(guān)節(jié)癥狀包括關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)壓痛、晨僵，每一項(xiàng)分值分別為0、3、6、9分，分值越高表示臨床癥狀越嚴(yán)重。

CRP以及ESR的監(jiān)測(cè)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］。臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征基本或完全消失，證候積分降低大于等于95%。顯效： 中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70%～94%。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征有所改善，證候積分減少30%～69%。無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無改善甚至加重，證候積分減少小于30%。

疾病活動(dòng)度療效標(biāo)準(zhǔn)參考EULAR的DAS28評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。顯效：DAS28降低值大于等于1.2。有效：DAS28降低值0.6～1.1。無效：DAS28降低值小于0.6。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組疾病活動(dòng)度療效比較見表2。

表2 兩組疾病活動(dòng)度療效比較 例（%）

兩組治療前后關(guān)節(jié)癥狀比較見表3。

表3 兩組治療前后關(guān)節(jié)癥狀比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后關(guān)節(jié)癥狀比較 （分，±s）

組別 例 關(guān)節(jié)疼痛 關(guān)節(jié)腫脹 關(guān)節(jié)壓痛 晨僵治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 30 5.68±2.34 2.27±1.06 5.62±2.03 4.82±1.86 5.52±2.41 4.93±1.21 3.49±1.13 2.77±1.32觀察組 30 5.23±1.90 1.73±0.81 5.37±1.99 2.03±0.98 5.29±1.79 2.08±0.76 3.27±1.40 1.81±0.93 t 0.818 2.217 0.482 7.269 0.420 10.925 0.670 3.256 P 0.417 0.031 0.632 0.000 0.676 0.000 0.506 0.002

兩組治療前后CRP以及ESR水平比較見表4。

表4 兩組治療前后CRP以及ESR水平比較 （±s）

表4 兩組治療前后CRP以及ESR水平比較 （±s）

組別 例 CRP（mg/L） ESR（mm/h）治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 30 5.64±1.62 3.37±1.05 64.92±31.05 47.62±18.64觀察組 30 5.71±1.63 1.76±0.68 64.98±31.18 38.02±14.23 t 0.167 7.049 0.007 2.242 P 0.868 0.000 0.994 0.029

6 討 論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)損傷為主要特征的慢性自身免疫性疾病，具有易反復(fù)發(fā)作，致殘率高等特點(diǎn)。其病理特點(diǎn)包括滑膜細(xì)胞增生、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)［7］。目前，病因與發(fā)病機(jī)制尚未十分明確，臨床用非甾體抗炎類藥物控制病情。研究表明［8］，非甾體抗炎類藥物治療胃腸道、心血管有不良反應(yīng)，無法長(zhǎng)期服用。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹證”范疇。《素問·痹論》謂“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而成痹”，《諸病源候論》謂“痹證，由氣虛，受風(fēng)濕，而成癥”，指出外邪入侵及正氣虛弱是痹證的根本原因。濕熱痹阻證的病機(jī)為正氣虧虛，風(fēng)寒濕外邪內(nèi)侵，經(jīng)絡(luò)蓄熱，痰瘀互結(jié)，痹阻脈絡(luò)。治當(dāng)清熱祛濕，涼血解毒，活血通絡(luò)。清熱祛濕湯方中白花蛇舌草散結(jié)消腫，黃芩清熱燥濕，薏苡仁淡滲利濕，法半夏燥濕化痰，懷牛膝祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)，威靈仙祛濕通絡(luò)，當(dāng)歸祛瘀生新，丹參活血化瘀，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏清熱祛濕，涼血解毒，行氣通絡(luò)之功。藥理研究證實(shí)，白花蛇能強(qiáng)化特異性免疫能力，黃芩抗炎消腫，法半夏能緩解關(guān)節(jié)疼痛，澤瀉能緩解水腫，懷牛膝能降低血管通透性，當(dāng)歸能降低炎性因子釋放量［9］。

清熱祛濕湯輔治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎濕熱痹阻型可提高療效。